汗
—兼谈发汗与止汗
2023年7月某日，一位56岁女性来门诊，是家属推着轮椅进来的。自述“新冠”后，反复“感冒”，虚汗不止。在当地住院半年。经多次全面检查无阳性结果。遂来京寻求中西治疗。虚弱已极，无法站立，恶风，自汗。昨在某院看病，着了过堂风，又“感冒”了，请我看诊。边叙述边不停擦汗……。
临床中以出汗异常来诊的病人很多，有多汗的。有无汗的。有全身出汗的。有局部多汗的。有白天出汗，稍有运动就汗流浃背的。有睡着时满身大汗，沾巾湿被，醒来却瞬间消失的……。
中医认为“汗也者，合阳气阴精蒸化而出者也。《内经》云∶人之汗，以天地之雨名之。盖汗之为物，以阳气为运用，以阴精为材料。”（《温病条辨》）中医将人之出汗比喻为自然界的下雨，除了认为汗与雨产生的机理相类之外，再者就是认为两者功能相通，下雨可调节地面温度，出汗则调节人体温度。
现代研究表明汗是从皮表的汗腺分泌排出的，全身汗腺的总数在200～500万个之间（中医称汗孔，亦称玄府，全身八万四千个，是为虚数，喻其极多而已）。健康人每天全身排出的汗液为500～1,000毫升。每一克水蒸汽可带走536 卡热量，这个散热效率还是挺高的。
中医对“汗”极为重视。著名的“十问歌”里，首句便是：“一问寒热二问汗”，把了解出汗的情况，放在临床问诊的第二位。明代有个王应震先生写了一首歌诀：“见痰休治痰，见血休治血，无汗不发汗，有热莫攻热，喘生休耗气，精遗不涩泄。明得个中趣，方是医中杰。”对无汗的病人，想办法让他出汗才是正招儿。但病人明明无汗却不去发汗，这样的大夫，反而成了医界的杰出代表，是不是有点儿拧巴？！
《说文解字》：“汗，人液也。”清代段玉裁认为有些不妥，改“人”为“身”。毕竟，能出汗的不仅是人类。
《素问·阴阳别论》说：“阳加于阴谓之汗”，汗是由血液中的津液转化而来的，属阴。津液靠体内阳气蒸化推动排出皮肤之外而成为汗。故曰：“汗也者，合阳气阴精蒸化而出者也。”
汗的生成排泌是人体水液代谢的一种形式，与各脏腑都有关系，其中与心相关最密，《素问·阴阳别论》中有：“汗为心之液”之说。因“心主血脉”，“心之所藏，在内者为血，发外者为汗。”汗液来源于血液中的液体成分。故在生理上讲“汗血同源”。在病理上则是“夺血者无汗，夺汗者无血。”
肺主宣发，外合皮毛，在汗液输布与排泌中也发挥着重要作用。肺气宣发，推动津液布散至全身以润泽肌肤、皮毛，化成汗液。肾主一身之水液，水液代谢全程中离不开肾的温煦气化作用。
而“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精。”饮食水谷吸收转化为精微物质，赖于脾的健运。所以汗液的生成与脾也密切相关。“卫气”是水谷精微资助的。卫气主“温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合。” （《灵枢·本藏》）汗液排出的最后一道关卡—汗孔的启闭，正是“卫气”主管。“言卫护皮肤。肥实腠理。禁固津液。不得妄泄。”（《伤寒明理论》）
汗液的生成与排泌的全过程，需要阳气丰沛，阴津充足，脏腑机能协调，营卫和谐，传输通畅，开阖正常。
出汗是生理性现象：《灵枢经·五癃津液别第三十六》曰：“天暑衣厚则腠理开，故汗出，……天寒则腠理闭，气湿不行，水下留于膀胱，则为尿与气。”出汗异常是指：不因外界环境因素的影响而时时汗出。或该出汗的时候无法出汗。
汗出异常，以病因分类可分为外感、内伤两大类，按症状特征大致可以分为无汗，多汗（全身、局部），汗色（味）异常等几种。
《伤寒论》共有条文398 条，其中涉及“汗”字的条文有 158 条，约占总条数的 40%。张仲景通过观察外感病中汗的变化，来分析病机、辨别证候、指导治疗、判断预后，为后世提供了大量辨“汗”论治的经验。特别是创制了以“麻黄汤”、“桂枝汤”为代表的系列辛温解表方剂，开“解表法”之先河。
汗出异常的治疗，不外乎“发汗”与“止汗”两端。
发汗（汗法）对应的是“无汗”的现象，当外邪入侵肌表，腠理开阖失司，则当汗出而汗不出者，是为表证无汗，属外感汗出异常。其病机一为寒邪束表，闭塞腠理，开合不利，营卫不和，致成无汗。二为阳气不足，无以温煦，汗不得发于腠理。三是阴津虚亏，汗无源以生，肌肤失于濡养，致成无汗。汗法亦称解表法，是用发汗、宣肺的方药祛除肌表之邪，治疗表证。汗法分为辛温解表（代表方有麻黄汤、葛根汤、桂枝汤），辛凉解表（代表方银翘散、桑菊饮），扶正解表（代表方人参败毒散、荆防四物汤、再造散、加减葳蕤汤）三大类。
见到无汗，想办法发汗是正理。但临床情况十分复杂，具体到某个病人，其无汗的成因往往寒热虚实错杂、外感内伤兼有，如不认真辨识，见无汗便大发其汗，或反复发汗，则徒伤正气，甚至发生变证。
这方面教训和经验都有。
曾治一70岁女性，以“恶寒，无汗3天，发热1天”从门诊收入我科。主诉是严重怕冷，到门诊就诊，初诊为阳虚，经用温阳汤剂2剂，不效。再次就诊，测体温39℃。胸片：“左上肺淡片影。”WBC：10×10^9/L.尿常规：WBC1~2.故以“肺部感染”，“泌尿系感染”收入。予抗生素，输液。当时所有医生都认为这是一个非常典型的太阳伤寒证，符合“太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。”所以开了麻黄汤，但可惜一点汗也没得。又改葛根汤，还是没有发出汗来。这时再去看病人，发现虽然患者发热无汗恶寒，但其舌红，其溲赤，其大便已数日未行。才恍然道：“此阳热怫郁也！”遂予银翘散2剂汗出热退。不要认为“恶寒无汗”就是太阳伤寒表实证，邪热郁积于里阻滞气机，也可以出现“恶寒无汗”的状况。刘河间说：“郁，怫郁也。结滞壅塞而气不通畅，所谓热甚则腠理闭密而郁结也。”需要细致诊察病人，做好辨证鉴别。
又治一男性，55岁，新冠康复后，3周前开始恢复晚间跑步，但与未病之前不同，现在运动后不出汗了，周身不适，尤以面部憋胀难受，前额头痛。伴有发热，T38.5左右，约2小时后自行热退。其妻拿出手机翻出当时的照片给我看，确实面部通红异于常人。因思伤寒有“设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表。”这是属于阳明表证，葛根汤主之。又因发生在新冠之后，应是膜原余毒未净，故以葛根汤合达原饮疏之，三周而愈。
所谓“无汗不发汗”，不是“躺平”不作为，更不是孟浪乱作为。而是要明白汗液生成排泌的原理，对具体病例具体分析，辨清寒热虚实，斟酌用药宜忌，精准遣方用药，方能取得疗效。辨证论治准确，遣方用药精当，体现医生基本功。
采用“无汗不发汗”这种“非常规打法”。非常考验医生的定力和信心。薛生白曾治一老人，发热二十余日不解，薛判断是“阴液枯，不能作汗”，给与了“连剂养阴之后”，病人大汗出，引发了家属的恐慌，以为是病情恶化。薛生白在关键时刻展现出大医的沉着与镇静，他说：“是云行雨施，品物咸亨之侯，何疑其脱耶？但弱体久病不解，元气愈亏，此邪稍出，大汗作，亦属接补关头，不容稍懈耳。心静则气定而神住，切不可忧扰神气，致阳上升，至嘱至嘱。”坚持给与：人参，熟地，抱木茯神，天冬，制首乌，左顾牡蛎。最终获效。
汗法在中医治疗八法（汗、吐、下、和、温、清、消、补）中位列第一，它可以和其他七法配合而发挥作用，即如《医学心悟》所说：“凡一切阳虚者皆宜补中发汗，一切阴虚者皆宜养阴发汗，夹热者皆宜清凉发汗，夹寒者皆宜温经发汗，伤食者皆宜消导发汗。”
汗法是以发汗为目的治疗法则，而其他七法，如辨证正确，运用得当，也可以取得发汗的效果。如《伤寒论》中有少阳病服小柴胡汤后“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗岀而解。”实践中也常见到用抗生素有效，病人也会汗出热退的反应。
故治疗后汗出，脉静身凉，是邪去正安，阴阳调和的外在表现。
发汗要有度，“汗多必亡阳”。什么是适度的发汗？《伤寒论》中给出了标准：“凡发汗，欲令手足俱周，时出以漐漐然，一时间许，亦佳。不可令如水流漓。若病不解，当重发汗。……阳虚，不得重发汗也。凡服汤发汗，中病便止，不必尽剂。”
对有明显病因的“无汗证”，那是或因先天遗传，或有严重皮肤病和神经损伤等因素，造成的常年无汗或少汗。不在此论中。
至于汗证，指的是不因外界环境因素的影响而时时汗出。病因不一而足，可能是由于“凡劳食惊暑皆属热气之迫于心。”也可能是“感邪之汗，出于腠理，由肺主之。”抑或是因“邪气干于卫气，不能卫固于外，则皮肤为之缓，腠理为之疏，由是津液外泄”（《伤寒明理论》）。
汗证有外感、内伤之别，外感病中太阳中风、温病、阳明气分……，均有特异的汗出异常表现，暂且按下不表。内伤汗证是指由于阴阳失调，腠理不固，而致津液异常外泄的病情。
汗证常分为自汗、盗汗、黄汗、战汗、脱汗五大类。
自汗的特征是时时汗出，活动更甚。《明医指掌》:“夫自汗者，朝夕汗自出也。”
盗汗是睡着后出汗，醒来即止。《明医指掌》: “盗汗者，睡而出，觉而收，如寇盗然，故以名之。”
历代医家多持气虚者自汗，阴虚者盗汗之说，清·程敬通有诗专论此事，诗云：“自汗之证为阳虚，若是阴虚盗汗作。阳虚黄芪白术汤，阴虚六黄为要药。气血两虚常出汗，黄芪浮麦汤宜索。自汗须用炙黄芪，白术茯苓与桂枝。牡蛎人参浮小麦，甘草麻黄根效奇。盗汗须用六黄汤，自古流传最圣方。黄芪浮麦芩连牡，更有当归二地黄。黄芪浮麦麻黄根，五味麦冬白茯苓。归芍地黄知母柏，白术同煎汗自宁。”基本就把自汗、盗汗的机理和治法用方说全了。
黄汗，指的是汗色发黄而染衣。《金匮要略·水气病脉证并治》：“黄汗之为病，身体肿，发热，汗出而渴，状如风水，汗沾衣，色正黄如蘖汁，脉自沉。”主治的方剂是芪芍桂酒汤、桂枝加黄芪汤。至《千金要方》将之归入“五疸”之一。
临床也有“红汗”之说，一般讲，红汗指的是外感热病过程中见鼻衄，其热随衄而解，犹汗出而热解。《三指禅·卷二》：“伤寒鼻衄，名曰红汗。热随血解。不必止血，亦不必再发汗。”另一种“红汗”，则又名汗血、肌衄。指汗出色淡红如血。《奇效良方·诸血门》有心火、肝火、胃火、肺热、胆热之不同。王孟英《归砚录》载：“邻人顾姓者，因少年勤内事，头皮血出如汗。此肝肾之火逆上， 因血热甚，所以从发窍直出。盖汗乃血之液，从气化白。经有肌衄一条 ，因气散不能从化，故肌肤汗血。此证非气不能化， 化亦不及也。与甘露饮而痊。”
战汗指在热病治疗发展过程中，正邪消长之间，临床见先有畏寒战栗而后出汗的一种现象。《伤寒论》有：“凡柴胡汤病证，而柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。”
寒战是身体的一种不自主的肌肉收缩反应，《素问》对寒战的描述颇为入微：“疟之始发也，先起于毫毛，伸欠，乃作寒慄鼓颔。”大多数寒战之后，会出现高热。
寒战继而汗出，在中医看来，是病情发展的转折点。
《景岳全书》将战汗分为振、战、栗三个层级，他认为“振轻而战重也”。是寒战程度上之区别（可参考现代医学的各种寒战量表）。而“战与栗二者，形相类而实非一，有内外之别焉。战者，身为之摇。栗者，心战是也。……战外而栗内也。”若抠字眼儿，《尔雅·释诂》：“战栗，惧也。”战、栗是同义词，常常连用。战与栗也都有“发抖”的意思。所以一直没能理解景岳先生的“心战”是什么意思。某次见一老人被下之后，出现“房颤”，自感心悸不安，若惊若惧。方悟所谓“心战”者，很可能是发生了心律失常的症状。因也就理解了后面这段话，“战者。正气胜。栗者。邪气胜也。”
战汗的结局不外三种，一战汗而解，转入康复。二“战”而不胜，正气溃败，病情加重。三“战”而未解，一战再战。故在见到战汗时，要密切观察评估病情，发现恶化的苗头及时处理。对此叶天士讲：“若其邪始终在气分流连者，可冀其战汗透邪，法宜益胃，令邪与汗并，热达腠开，邪从汗出。解后胃气空虚，当肤冷一昼夜，待气还自温暖如常矣。盖战汗而解，邪退正虚，阳从汗泄，故渐肤冷，未必即成脱症。此时宜令病者安舒静卧，以养阳气来复。旁人切勿惊惶，频频呼唤，扰其元神，使其烦躁。但诊其脉，若虚软和缓，虽倦卧不语，汗出肤冷，却非脱症；若脉急疾，躁扰不卧，肤冷汗出，便为气脱之症矣。更有邪盛正虚，不能一战而解，停一二日再战汗而愈者，不可不知。”
《景岳全书》里记录了这样一则实战病例：“余尝治一衰翁，年踰七旬，陡患伤寒，初起即用温补调理，到十日之外，正气将复，忽尔作战，自旦到辰，不能得汗，寒慄危甚，告急于余。余用六味回阳饮，入人参一两，姜、附各三钱，使之煎服。下咽少顷，即大汗如浴，时将及午，而浸汗不收，身冷如脱，鼻息几无，复以告余。余令以前药，复药与之。不知汗之出与汗之收，皆元气为之枢机耳。故余纪此，欲人知合辟之权，不在乎能放能收，而在乎所以主之者。”在生死疑似之间，保持信心，确是“医中之杰”的本色。
脱汗：又称“绝汗”。指病情危重，阳气欲脱时，汗出淋漓不止如珠如油的症状。《医碥·汗》：“脱汗，阴盛格阳，汗从阳脱，味淡不咸，如珠不流，为汗绝，不治。”《景岳全书》：“凡汗出不治之证有六：一、汗出而喘甚者不治。二、汗出而脉脱者不治。三、汗出而身痛甚者不治。四、汗出发润至颠者不治。五、汗出如油者不治。六、汗出如珠者不治。凡见此类，不得妄为用药。汗出如胶，胶粘如珠之凝及淋漓如雨，揩拭不逮者，皆不可治。”脱汗常见于急性心衰、休克、呼吸衰竭等急危重症，虽云“不得妄为用药”或称“不可治”，但若及时中西医结合紧急抢救，还是有一线生机的。
除上所述几种汗证之外，分析汗出的诱发因素，能为医生辨证提供重要线索，如《素问·经脉别论篇》：“饮食饱甚。汗出于胃。惊而夺精。汗出于心。持重远行。汗出于肾。疾走恐惧。汗出于肝。摇体劳苦。汗出于脾。故春秋冬夏，四时阴阳，生病起于过用，此为常也。”
观察汗出的部位，亦可成为诊断依据，清《王氏医存》曰：“五脏皆有汗，不独心也。汗皆为虚。心虚则头汗，肝虚则脊汗，肾虚则囊汗，肺虚则胸汗，脾虚则手足汗。人弱而专出一处之汗，久而不愈，即此经虚也。”
汗出常是患者的第一主诉，引发汗出的疾病有很多，有些甚至是急危重症如急性心梗、急腹症、感染、休克等，要全面检查，尽快排查出病因，及时治疗。
汗证的治疗，根据病史病因，分析病机，采取辨证论治，多能取得好的疗效。有些单药验方常常有意想不到的奇效，有一人盗汗多年，迭治不效，来问余方，告以五倍子粉，不拘多少，温水调，临卧填脐中，胶条封住。翌日来告竟大验。
《丹溪心法》中载：“治别处无汗，独心孔一片有汗。思虑多则汗亦多，病在用心，宜养心血，以艾煎，调茯苓末一钱服之，名曰心汗。又青桑第二叶，焙干为末，空心米饮调服，最止盗汗。”桑叶，按《本草新编》说：“最善补骨中之髓、添肾中之精，止身中之汗。”配合辨证论治，加入方中亦佳。该书中还记录外用止汗的温粉：“牡蛎、青皮、麻黄根、藁本、糯米、防风、白芷。上为末，周身扑之。”
山萸肉，《医学衷中参西录》云：“味酸性温，大能收敛元气，凡人身之阴阳气血将散者，皆能敛之，故救脱之药，当以萸肉为第一。”张炳厚老师方中每用山萸肉30g，治自汗盗汗。
有食入即汗者，每宴饮即汗蒸满头，揩之不及。常自嘲曰：“吃饭出汗，一辈子白干。”余初不得其法，后读《脾胃论》有安胃汤，“治胃热。食后复助其火，汗出如雨。”方如下：黄连、五味子、乌梅肉、生甘草、炙甘草、升麻。
话说回来，开头那位轮椅推来的病人，带来了一大摞当地医院的住院和门诊病历，我翻检之后确实没有发现异常指标。问话之间伊语言流利，答问清晰，同来的家属压根儿插不上话，而且神态自如，底气十足，完全不是虚衰样子。再细看伊身上，7月间身上竟着毛衣两重。遂直言：您的新冠已愈，不必担忧。嘱其减衣，适当活动。诊疗完毕，当时伊便站起走出诊室，脚步如风，完全忘了轮椅的事。数月后网诊报：自汗消失，仍微恶风，着衣略厚，已能正常干家务。
