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严重过敏反应如何抢救？最新指南给了一张超实用的流程图

健康 2024-09-14 12:17 浙江

严重过敏反应（anaphylaxis）一种严重的、危及生命的全身性过敏反应，其特征为迅速出现的潜在致死性的气道（A）、呼吸（B）或循环（C）疾病，常伴也可不伴皮肤粘膜改变 ^[1]。

严重过敏反应的临床症状各异，其中以皮肤粘膜症状最为常见（＞ 90%），其次为呼吸与循环系统症状（＞ 50%）。食物、药物与膜翅目昆虫（如胡蜂等）毒液是最常见的过敏原 ^[2]。

严重过敏反应属于临床急症，诊断不及时，救治不当可导致严重后果，所以每一位临床医务人员应都应具备早期识别与正确管理的能力。

近年各国相关的指南更新较多，主要有以下 3 个指南：

1. WAO（世界过敏组织）2020 年严重过敏反应指引 ^[3]

2. 欧洲过敏及临床免疫学会（EAACI）2021 年严重过敏反应指南更新 ^[2]

3. 英国复苏学会（RCUK）2022 年急诊管理严重过敏反应：简明临床指引 ^[4]

本文对以上三篇指南进行简要解读，复习更新严重过敏反应的救治理念。

诊断

❆ EAACI 2021 的诊断标准仍维持不变（表 1）：

表 1 严重过敏反应的临床诊断标准

需要强调的是，以上是临床诊断标准，是基于临床判断，而指南指出：类胰蛋白酶（tryptase）或可用于严重反应的诊断，建议在症状出现后半小时 ~ 2 小时后检测类胰蛋白酶水平，并在完全缓解后至少 24 小时再测一次，以回顾性诊断严重过敏反应。

虽然类胰蛋白酶检测无助于紧急诊断严重过敏反应，但与基线值对比动态观察有利于明确诊断。

❆ WAO 2020 则对诊断标准进行了简化（表 2）：

表 2 严重过敏反应的 WAO 2020 诊断标准

❆ RCUK 2022 提出了严重过敏反应严重程度谱（图 1）

图 1 过敏反应的严重程度谱

图中指出仅有皮肤粘膜症状而无气道呼吸循环（ABC）表现的，不属于严重过敏反应！不是严重过敏反应，那么就无需常规肌注肾上腺素。

治疗

肾上腺素肌注是严重过敏反应的一线治疗，诸多指南无差异。

❆ EAACI 2021：

推荐肾上腺素大腿中部肌注作为严重过敏反应的一线治疗；
建议肾上腺素自动注射装置作为社区（院外）严重过敏反应的一线治疗

与上一版 2014 年指南相比，肾上腺素自动注射装置（肾上腺素笔）的地位进一步提高，肾上腺素笔可由患者自行注射，简单方便迅速，主要用于社区（院外），用于紧急处理食物或接触性严重过敏反应。我国肾上腺素笔还没有上市，本文不作深入讨论。

EAACI 2021 的亮点主要是一表和一图（如下表 3 和图 2）。

表 3：急性严重过敏反应的管理清单（checklist）

图 2 严重过敏反应的初始管理流程图

❆ WAO 2020 推荐成人肾上腺素肌注 0.5 mg，1:1000 浓度，我国大部分肾上腺素制剂是 1 mg/1 mL 规格的，那么肌注就可使用原液而无需稀释。

❆ RCUK 2022 同样推荐在大腿前外 1/3 处肌注肾上腺素。

激素的地位

激素的地位总体不高，但临床常用。有研究收集了国内 819 个过敏反应病例，移除致敏原（57.3%）与吸氧（42.1%）是两大最常见的初始干预措施，紧随其后的是激素（19.8%）与静脉输液（14.9%），接受了肾上腺素一线干预的患者仅有 14.2% ^[5]。

❆ WAO 2020 指出，越来越多的证据认为激素无益，或有害的，常规使用激素存在争议。

❆ EAACI 2021 指出激素临床常用，被认为可缩短病程并预防双相反应（双相反应是指严重过敏反应经救治缓解后数小时又再次出现过敏反应症状），但证据有限，而加拿大的研究发现激素甚至对儿童是有害的，院前使用激素可增加住院/入 ICU 风险（风险比 2.84） ^[6] 。

❆ RCUK 2022：不再建议（advise against）激素（如氢化可的松）作为常规治疗，除非用于难治性过敏反应、进行性加重的哮喘、休克。（难治性过敏反应定义：第 2 剂肾上腺素后 ABC 问题持续存在。）

总结

1. 早期识别严重过敏反应是关键；

2. 肾上腺素 fast（快上），肾上腺素 first（一线），大腿中部肌注；

3. 激素不是首选一线治疗。

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