一、定义
冠脉痉挛（coronary artery vasospasm, CAV）是一种以短暂性冠脉动脉收缩为特征的疾病，多发生于夜间凌晨静息时，有时运动也可以诱发，临床表现为变异型心绞痛，典型发作时心电图示 ST 段抬高，可伴有各种心律失常发生，冠状动脉脉造影正常或呈现轻度狭窄，相当于一次流产的急性心肌梗死，因此在临床中需重视此类特殊的及可能危及生命的冠脉事件，下面通过一个病例来介绍此类疾病的诊治过程。
①心电图：CAV发作心绞痛症状时可出现时一过性的ST段抬高、ST段压低或负向U波，患者无症状时没有这些心电图表现。研究发现，在大约一半的病例中，在局灶性近端冠状动脉痉挛时，最重要的心电图变化是随症状出现的高尖对称的T波（心内膜受累），如果痉挛持续，随后会出现持续几分钟的进行性ST段抬高(跨壁受累)，随后逐渐消失。
②对于出现反复晕厥的患者，动态心电图(Holter检查)可能起到一定的作用，有助于确定是否需要自动植入式心脏复律除颤器(AICD)。
③通过过度通气或乙酰胆碱（ACh）等方式刺激诱导冠状动脉可逆性痉挛性是诊断CAV的主要方法。激发试验的阳性反应定义为冠状动脉一过性闭塞（>90%狭窄），并伴有心肌缺血的症状和体征（心绞痛/ST改变）。
④冠脉内应用硝酸甘油逆转血管痉挛是诊断CAV的重要手段。
⑤其他：心肌显像和多排心脏CT扫描已被研究用于诊断CAV，但并不常用。
五、治疗
①戒烟治疗有利于改善CAV患者的预后，是治疗CAV最重要的因素。
②钙离子通道阻滞剂（CCB）是治疗CAV的主线用药。建议从小剂量起开始并向上滴定，同时监测低血压、心动过缓和心脏传导阻滞的副作用。非二氢吡啶类CCB，如地尔硫卓，可以改善痉挛而不会反射性刺激心脏引起心率加快。
③硝酸酯类药物是一种非内皮依赖的血管活性物质，能够改善冠脉痉挛。长效硝酸酯类药物在夜间服用对有昼夜节律性心绞痛发作的患者非常有用。短效硝酸盐疗法对急性CAV发作有效。
④他汀类药物可以改善冠心病患者的内皮功能障碍，减少心血管事件发生。
⑤避免使用促血管痉挛药物，如β-受体阻滞剂、麦角生物碱类、大剂量阿司匹林。
⑥其他治疗CVA药物：血管紧张素转换酶抑制剂、选择性Rho激酶抑制剂（法舒地尔）、β-1选择性激动剂（地诺帕明）、内皮素拮抗剂（波生坦）、尼可地尔、西洛他唑、胺碘酮、5-羟色胺的抑制剂（酮色林）、镁替代治疗，这些药物也可用于CAV的治疗和预防。
⑦对于反复晕厥或发作危及生命的心律失常的患者，建议植入AICD。
六、预后
心脏骤停的预测因素包括心源性猝死家族史、多支血管痉挛和左前降支CAV，而年龄增加、高血压和高脂血症与较低的心脏骤停风险相关。尽管接受治疗但仍有症状的患者中发现了两个特征：较低的器质性冠状动脉狭窄≥70%患病率以及更长的入院前静息性心绞痛病史。
七、总结
CAV既可见于正常冠状动脉，也可见于有基础动脉粥样硬化病变的冠状动脉，亚洲人群比在西方人群更多见。2型心肌梗死应该高度怀疑CAV。吸烟是冠状动脉痉挛最重要的危险因素，有症状的患者必须戒烟。心电图及激发试验事诊断CAV的重要手段。钙离子通道拮抗剂和硝酸酯类药物是治疗CAV的基石。对于出现反复晕厥的患者，应考虑进行动态心电图监测，对于那些心脏骤停后存活的患者，应考虑安装ICD。
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