心电图在内科诊断中扮演着至关重要的角色，尤其是在识别心血管疾病高风险患者时。心内科医生必须精通从复杂的心电图变化中筛选出高危病例的技能。临床中，患者胸闷、ST 段压低，除了心梗，还应该考虑哪些诊断呢？本期内容为大家整理了关于ST段压低的12种鉴别。
一、心房肥大引起的ST段降低
心房增大时,交感神经系统活动增强,导致心房复极向量(Ta波)增大,且其方向与P波相反,这会导致PR段轻度下降,同时J点降低。在这种情况下,下降的PR段和降低的ST段可以形成一个圆滑的凹面向上的曲线,称为盆状ST段改变,同时P波会变得尖锐。
图1. 右房肥大心电图改变示意图
二、心室肥厚引起的ST段降低
心室在收缩期间负荷增加时，ST 段下移超过 0.05mV，呈现向上凸的形态，T 波出现倒置或双向变化，这通常发生在 V5 和 V6 导联。同时，与心室肥厚相对应的导联中，R 波电压显著升高。
图2. 心尖部肥厚心电图改变示意图
三、室内传导阻滞引起的ST段降低
ST段的变化与阻滞的部位有关，例如在右束支传导阻滞的情况下，QRS波群的主波向上的导联可能会出现ST段降低和T波倒置，而在左胸导联中，ST段可能没有改变或仅轻微抬高，同时伴有各导联QRS波群的时间延长大于0.12秒。
图3. 右束支传导阻滞心电图改变示意图
四、心脏神经官能症
本病主要影响 20 至 40 岁的年龄段，女性多见，尤其是更年期女性。最典型的症状包括心跳加速、胸部疼痛和全身无力，尽管如此，在如心电图、彩色多普勒和 X 光等客观检查中，通常不会发现明显的异常。
心电图常见结果显示为窦性心律过快，一些病患可能会出现 ST 段降低或水平下移，以及 T 波平坦、双向或倒置，这些多出现在Ⅱ、Ⅲ、aVF 或 V4 至 V6 导联。心得安测试往往呈阳性反应，而部分患者的运动测试也会呈阳性，不过在进行心得安运动测试后，ST 段和 T 波通常会恢复正常。通过心脏超声检查可以排除心脏、大血管或瓣膜结构问题。
五、预激综合征引起的ST段降低
心电图特征性表现包括预激综合征的三联征（即短PR间期、δ波和扩大的QRS波），以及ST段方向与QRS波群终末波方向相反，若QRS波群终向上，则ST段呈现降低趋势。
图4. 预激综合征心电图改变示意图
六、急性心肌炎引起的ST段降低
在心电图检查中，若出现部分导联T波的轻度改变，如低平或倒置，这在心肌炎的诊断中是一个常见的指标。这类改变通常在以R波为主的导联中较为明显，并可能伴随着QT间期的延长。
图5. 病毒性心肌炎心电图
七、药物影响的ST段降低
洋地黄类药物显著影响ST段，其通过直接作用于心室肌细胞，从而改变动作电位曲线的形状。在心电图上，这类药物可导致特有的“鱼钩样”ST-T变化，表现为ST段呈倾斜性降低后突然上升。此外，使用洋地黄还会伴有QTc间期缩短和P-R间期的延长，这种改变在以R波为主的导联中更为常见。若导联以S波为主，则其表现形态与上述相反。
图6. 洋地黄引起 ST-T 异常的演变规律
A：QRS 波群主波向上导联洋地黄效应
B：QRS 波群主波向下导联洋地黄效应
八、低血钾引起的ST段降低
ST段降低较常见于Ⅰ、Ⅱ以及左胸导联，U波增高，以V3、V4导联尤为明显，T波可能呈低平或倒置。
图7. 随血钾逐渐降低引起心电图改变
九、慢性冠状动脉供血不足的ST段降低
冠状动脉供血不足导致的心肌损伤主要表现为冠状动脉狭窄引起的心内膜下心肌损伤以及受损区域心肌的缺血病变。轻度心肌缺血可能表现为ST段水平型降低和T波倒置，通常出现在以R波为主的导联上。这种变化在数月内可能会发生轻微的变化，与急性心肌梗死不同。严重的心肌缺血会导致ST段呈水平型、下垂型或弓背型的显著降低，降低程度超过0.1mV，并且会有动态变化的过程，T波低平、倒置以及U波的变化也会出现。
图8. 随心肌缺血程度加重 ST 段压低示意图
十、急性心内膜下心肌梗死的ST段降低
急性心内膜下心肌梗死的临床特征是心外膜面导联（除 aVR 和 V1 导联之外）的 ST 段降低和 T 波倒置，这种改变通常会持续数周至数月。此外，aVR 导联可能出现 ST 段抬高。尽管没有坏死性 Q 波，但血清酶和肌钙蛋白等生化指标的升高有助于确诊急性心肌梗死。
图9. 急性非 Q 波型心肌梗死
十一、急性颅内疾病的ST段降低
颅内压增高或脑血管意外等原因可导致心电图出现特定的改变。主要表现为巨大的T波出现，可以是直立、双向或者倒置的形式。也有可能出现短暂的类似急性心肌梗死波形的变化，即ST段明显下降、T波倒置、QT间期延长和巨大的U波，偶尔还可能出现短暂的Q波。这些异常变化在V4～V6导联上较为常见。
图10. 急性脑病心电图示意图
十二、急性肺栓塞的ST段降低
肺动脉急性栓塞所致的肺栓塞会导致肺动脉压力急剧升高，引发右心室扩张和冠状动脉痉挛，进而可能出现心肌缺氧，甚至小范围心肌梗死。心电图的改变主要表现为：
1. 肢体导联：出现SⅠ、QⅢ、TⅢ的特殊心电图迹象
在Ⅰ导联中，S波明显加深；在Ⅲ导联中，Q波显著且T波倒置，同时Ⅰ和Ⅲ导联的ST段出现明显降低，以Ⅲ导联最为明显。心电轴明显偏向右方，肺型P波可能出现。
2. 胸导联：由于右室扩大和心肌劳损，V1至V5导联可能出现T波倒置，尤其以V1至V3最为常见。
由于QⅢ和TⅢ的表现以及与胸痛等临床症状的相似性，急性肺栓塞容易被误诊为下壁心肌梗死。区分两者可以通过以下几点：
- 急性肺栓塞的ST-T变化通常是一过性的，没有急性心肌梗死的持续性演变。
- 下壁心肌梗死常见于aVF导联的显著Q波，而急性肺栓塞中则少见。
- 在左胸导联中，ST段降低通常不明显。
- 急性右心室扩大可能导致暂时性的右束支完全或不完全传导阻滞，表现为右胸导联S波幅度降低和顿挫，呈QR型，V3、V5导联可能呈rS型。
参考文献:
1. 陈清启主编.《心电图学》. 济南：山东科学技术出版社，2012 第二版.
2. 牟延光主编.《临床心电图学精解》. 北京：北京大学医学出版社，2012.5 第一版.
3.（美）(Surawicz.B.）,（美）(Knilans.T.K.）著；郭继鸿，洪江主译.《周氏实用心电图学》. 北京：北京大学医学出版社，2003 第五版.
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