肢体导联左手左足错接致急性下壁心肌梗死“ 消失” 心电图
刘洪
重庆奉节县人民医院
患者男,46 岁,因无明显诱因出现胸闷2 h,范围为胸骨中下段巴掌大小区域,持续不缓解,伴大汗淋漓不适就诊。
既往有高血压、糖尿病12 年余,平素血压、血糖控制不详。
2023 年7 月13 日21:52在外院诊断为急性下壁心肌梗死(图1),
22:29 由120 急救车转送奉节县人民医院。入院后心电图诊断为急性广泛前壁心肌梗死(图2)。
23:09 行冠状动脉造影,结果显示右冠状动脉优势型,左主干正常,前降支近中段弥漫性斑块浸润并管腔狭窄60%~90%,近段见血栓影,前降支远段到心尖处闭塞,前向血流稍慢;回旋支开口狭窄70% ~80%,近段狭窄50% ~60%,远段狭窄40% ~50%,前向血流TIMI 3 级;右冠状动脉开口正常,近段有少许斑块浸润,无明显管腔狭窄,中段第二屈膝部狭窄70% ~80%,左心室后支远段闭塞。
左冠状动脉造影隐约可见间隔支向右冠状动脉远段形成侧支循环(逆灌侧支循环),考虑右冠状动脉左心室后支远段慢性闭塞。
行经皮冠状动脉介入( percutaneous coronaryintervention,PCI)术后,7 月13 日23:51 及7 月15日09:37 在心内科均复查心电图(图3-4),肢体导联均提示患者存在急性下壁心肌梗死,高侧壁ST段伴镜像压低;胸导联坏死性Q 波持续存在并逐渐加深,抬高的ST 段回落,直立的T 波降低并逐渐倒置。
讨 论
本例患者在外院心电图检查结果显示为急性下壁心肌梗死,间隔37 min 后于我院复查的心电图已演变为急性广泛前壁心肌梗死。
胸痛患者心电图随时间推移会发生明显动态变化,但同一患者前后2 份肢体导联图形比较,下壁心肌梗死图形消失,演变为高侧壁心肌梗死图形,Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联ST 段压低,符合急性广泛前壁心肌梗死的镜像改变 。
排除左右手反接,患者又确为同一人,2 份心电图都能用心电学知识解释,但是无法解释下壁心肌梗死图形消失的原因,因此推测2 份心电图中可能有一份存在肢体导联错接。
上下肢体错接引起的心电图改变复杂多变,由Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联未近似成一直线,可以排除N 导联夹接到上肢的可能。
从图5-6 可见,正常人左手左足导联错接时的心电图中,Ⅱ导联图形为红黄电极描记,Ⅰ导联图形为红、绿电极描记,倒置的Ⅲ导联图形为黄绿电极描记,aVR 导联不变,aVL 和aVF 导联互换,胸导联不变。
仔细对比并综合分析图1 和图2、图3 三份心电图,发现aVR 导联的图形在三份图中是相同的,说明右手电极放置无误;Ⅰ、Ⅱ导联图形有互换,aVL、aVF导联的图形有互换,提示左手、左足电极存在错接。
图2 中Ⅲ导联图形为图1 中Ⅲ导联QRS-T 波的倒置图形,Ⅰ、aVL 导联在左手左足错接的情况下正好表现为相邻两个导联ST 段呈斜直型抬高,常规12导联心电图诊断为急性广泛前壁心肌梗死,而忽略了真实存在的急性下壁心肌梗死。
利用Einthoven三角定律 ,Ⅱ=Ⅰ+Ⅲ,图1-2 均符合此规律,不能分辨出哪一份心电图为导联正确连接。
在临床实际工作中,对心电图形和诊断有疑惑时,须予以重做并确认导联连接正确,才能明确达到心电质控标准。
在临床工作中,心电图采集是一项非常简单的操作,大多由护士完成。
在医院网络信息背景和心电网络传输的运行模式下,心电图采集的操作与诊断分离,增加了诊断医师的诊断难度。
本文中,外院采集的心电图未进行远程传输,转院后复查第一份心电图(图2)时,又能用心电学现象解释,但心肌梗死部位出现明显的转变,令人充满疑惑。因患者急性心肌梗死诊断是明确的,且病情危重,需急诊行PCI 术开通血管,术前并未复查心电图。
在日常工作中,左右手导联反接较容易发现,通过现有心电工作站软件也可以轻松纠正,但心电图采集者应准确连接导联,诊断医师也要加强对心电学理论的深入学习,以便及时发现导联错误连接的图形,并及时与采集者沟通,必要时应重新采集。因特殊原因无法重新采集图形时,可通过心电学原理相关知识还原图形,出具准确的诊断。
心电图检查操作的规范化是获取可靠的临床诊疗依据的重要环节之一 ,心电诊断医师需加强专业知识的学习,方能做好心电诊断质控,避免漏诊及误诊。
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