为推动我国全科医学和初级卫生保健研究领域的学术交流，《中国全科医学》英文版编辑部与《中国全科医学》编辑部于2024年12月13日联合举办第二期《中国全科医学》论文研讨会，就《中国全科医学》英文版发表的《广西乡镇卫生院住院患者多重慢病共患模式、住院服务利用及相关影响因素的研究》进行重点讨论。
会议邀请论文作者（申颖副教授，广西医科大学全科医学院），同行评议专家（徐志杰主治医师，浙江大学医学院附属第二医院），《中国全科医学》英文版社区流行病学方向副主编（赵洋高级研究员，澳大利亚乔治全球健康研究院）和主编（杨辉教授，Monash大学公共卫生与预防医学学院）参与，分别从各自角度对论文从投稿到发表的全过程进行经验阐述和开放讨论。
申颖副教授：
首先是研究的背景和问题。我们的研究团队基于以下三个背景展开研究：第一，当前全球多重慢病的发病率和患病率不断上升，导致多种不良健康结局，给医疗卫生体系和病人带来巨大挑战。尤其是全科医生，作为基层医疗的“守门人”，每天接诊大量多重慢病患者。第二，至今，国内多重慢病的流行病学研究主要集中在社区人群、城市医院或社区卫生服务中心，针对农村基层医疗卫生机构住院患者的相关研究较少。第三，很多研究依赖自我报告数据，存在准确性不足的问题，特别是以中国健康与养老追踪调查为例，很多关于慢病诊断和健康状况的数据都是基于受访者的自我报告。
基于上述背景，我们研究的问题如下：第一，广西农村基层医疗机构（如乡镇卫生院）面临的多重慢病流行现状如何？第二，基层医疗机构中的多重慢病患者的住院服务利用情况如何？第三，影响这些患者的共患病数量和住院服务利用的因素有哪些？ 关于研究资料和方法，我们采用了WHO对多重慢病的定义，即同时存在两种或以上的慢性疾病。我们纳入了22种慢性病的诊断，依据《广西基本医疗保险门诊特殊慢性病的管理办法》以及我们团队前期的研究。研究采用多阶段分层抽样和整群抽样法，从广西五个城市的10家乡镇卫生院抽取样本。纳入了2021年1月1日至2023年6月30日住院并诊断为多重慢病的患者病历，收集了人口学信息、吸烟饮酒情况、共患病模式和住院次数等数据。 这篇文章得到的结果如下：第一，在9330例患者中，多重慢病患者占31.24%。其中，患两种慢病的患者最多，占53.22%，其次为三种慢病（28.76%），四种慢病（12.92%），五种及以上慢病（5.10%）。第二，在广西农村基层医疗机构中，共患模式共计993种，其中高血压与脑卒中的组合为最常见的两种慢病模式，高血压、慢性颈腰椎病和慢性胃肠道病为常见的三种慢病模式。第三，共患两种慢病的患者住院次数的中位数为1次，三种为2次，四种为2次，五种及以上为3次。第四，在共患两种慢病的患者中，慢性颈腰椎病与房颤的组合住院次数最多。与患病率最高的共患模式相比，住院次数较高的模式有所不同。第五，通过Logistic回归分析发现，年龄、BMI、性别、民族、职业、婚姻状况、医保类型、贫困状况、文化程度、吸烟史和饮酒史均与多重慢病的共患病种数相关。第六，进一步分析发现，年龄、性别、民族、婚姻状况、医保类型、文化程度、吸烟饮酒史及共患病种数与住院次数相关。年龄增大、女性患者、少数民族、已婚或丧偶/离异患者的住院次数较多。 这篇文章结论如下：广西农村乡镇卫生院中，多重慢病的患病率较高，高血压是最常见的共患慢病。高血压与慢性颈腰椎病、慢性胃肠道疾病等的组合是发病率较高的慢病共患模式。因此，建议采取多层次的防治策略，应对农村基层医疗机构面临的多重慢病挑战。 最后，我们认为研究仍有较大的提升空间。下一步，我们计划探讨不同性别、年龄组之间的共患模式差异，并将诊断数量扩大至47种，以更全面地展示慢性病共患模式的规律。
徐志杰主治医师：
首先，关于选题，我认为这项研究非常独特。共病研究虽然很多且热门，但基于自身医疗机构的网络来收集数据进行分析，依然对认识共病问题具有重要意义。申老师团队的研究填补了城乡健康差距的研究空白。我们知道，公共卫生问题研究常关注弱势群体，尤其是城乡健康差距。在城市及医疗资源较好的地区，即便某些疾病非常普遍，影响也较小。然而，在欠发达的农村地区，像高血压、糖尿病等常见疾病可能带来巨大影响，尤其对居民家庭造成严重负面后果。因此，针对农村多重慢病的研究可为政府部门制定相关政策提供帮助。此外，研究突出了基层医疗机构的重要性。乡镇卫生院是农村地区医疗服务的主要提供者，承担了大量临床任务和慢病防治任务。然而，基层医生在面对多重慢病时，能力有限。我们正在通过培训提高全科医生的能力，但除了医生个人问题外，资源、技术及管理方面的限制也是挑战。关注基层医疗机构在慢病管理中的现状和困境，能为提升效率和质量提供参考。另外，研究分析了慢病的模式及影响因素，推动了慢病管理模式的转型。传统医疗往往集中在单一疾病的发病机制和预测上，而多病共存需要综合性的医疗模式，特别是整合性医疗。申老师团队的研究分析了共病模式及住院利用情况，有助于推动农村分级诊疗体系和资源配置优化，体现了以患者为中心的管理理念。 接下来，我分享一下对研究方法部分的看法。首先，研究数据来源方面，利用乡镇卫生院的住院系统和慢性病管理系统，与临床现实世界数据一致。其次，覆盖范围广，研究涵盖了两年半的病历数据，对共病研究尤为重要，因为慢性病的诊断可能不完整，较长时间有助于完善诊断，因此时间设置合理。另外，研究采用了去识别化处理，符合伦理要求，分析了多维度的影响因素，包括人口学特征、健康行为（如吸烟饮酒）、经济状况和住院率等，这有助于全面分析影响因素。我有两点建议：首先，虽然研究已纳入多种因素，但可以扩展一些指标，如饮食习惯和睡眠情况，这些在共病分析中也有一定的研究价值。住院病历中一般会记录患者的饮食、睡眠及体重变化等信息，因此可以提供更多相关数据。其次，关于数据标准化，考虑到这项研究使用的是公开的病历数据库，我建议补充一下调查表填写的方法和标准，以减少填写不规范引起的偏差。 在纳入标准和排除标准方面，这项研究专注于住院患者，这一点值得肯定。通常门诊患者的疾病特点分析较为常见，但门诊病历质量往往不如住院病历。住院患者可以更好地体现多病共存对患者负担的影响。我的建议是补充关于慢病分类标准的描述，避免诊断不一致的问题。此外，研究排除了30多份不完整病历，虽然比例不大，但应进一步分析这些病历的缺失是否会影响研究的代表性。关于疾病选择，研究纳入了22种疾病，基于当地医保部门的限定，具有较强的地区性和政策可靠性。此外，疾病覆盖范围广，符合共病研究的特点。比如，许多研究仅纳入8种疾病，而该研究涵盖了焦虑、抑郁等精神疾病，符合农村地区常见慢性病的实际情况。尽管如此，有两个改进建议：一是可以纳入慢性病并发症，如糖尿病及其并发症（如糖尿病肾病、视网膜病变）。这些并发症的纳入更能体现三级预防的理念。二是慢性病的分类可以进一步细化，例如肿瘤类疾病可以单独分类，避免过于简单的分类影响结果。 关于抽样方法，研究采用了多阶段分层抽样，确保了不同地区样本的代表性，并减少了区域差异对结果的影响。我的建议是进一步说明分层抽样的细节，例如每个区域的城市划分、抽样过程等。此外，整群抽样有助于数据收集和成本控制，但可以适当增加卫生院的数量，以减少整群差异对结果的影响。研究还采用了收入中位数作为筛选标准，合理考虑了不同医院的情况。我建议结合卫生院的服务人口规模和床位数进行进一步分层。在样本量计算方面，研究使用了常规的疾病流行公式，计算规范。但值得注意的是，P值使用的是总体发生率0.5，虽然这是一个合理的保守选择，但如果所有研究都采用0.5，可能导致样本量计算结果一致。因此，建议在计算时考虑预期数据丢失率，增加10%~20%。最后，研究纳入了10家卫生院，但住院患者组内并非完全独立，仍有一定相关性。由于基层医疗的连续性，住院患者可能会受到所在医院的医疗能力和擅长方向的影响。因此，建议在计算样本量时考虑组内相关性，并增加适当系数。
赵洋高级研究员：
首先，我们需要看研究主题的创新性。如果研究缺乏创新性，无论研究执行得多好，都可能面临其他团队已经完成类似研究的情况。在这种情况下，无论是审稿人还是编辑，都可能拒绝接受该研究的发表。这篇论文的创新之处在于它利用住院患者的数据，通过医疗机构团队的诊断来收集慢性病信息，相比于基于人群问卷调查获得的自报疾病数据，这种方法更具优势。从内容角度来看，除了研究视角的创新外，文章还可以从一些以往研究较少关注或存在证据空白的角度切入。作为《中国全科医学》杂志，我们对代表当前高质量研究成果的文章非常欢迎，尤其是涉及乡镇卫生院和基层医疗机构慢性病与共病研究的视角，与期刊的主题高度契合。如果研究具有创新性，且数据质量和人群样本具有良好的代表性，那么我非常看重对研究局限性的详细解释和描述。事实上，审稿人也提出了这篇论文局限性部分写得较为简略。我建议作者团队在未来的研究中，能够更全面、细致地阐述研究局限性，这不仅是对自己科研工作的全面反思，也能为读者提供更为详尽的了解，帮助未来相关研究的改进。 其次，另一位审稿人指出，基层医疗机构，特别是乡镇卫生院和社区层面的研究团队，在方法部分的描述相对较为薄弱。与三甲医院或做临床试验设计的机构不同，基层医疗机构的研究可能不像RCT那样结构化，因此需要更加清晰、详细地描述样本代表性、抽样过程以及数据提取方法。虽然本文最终根据审稿专家的建议做了一些改进，使方法更加简洁明了，但我认为如果能够进一步详细描述每个环节的抽样和数据提取过程，效果会更好。在作者团队回复审稿意见时，我们需要判断审稿人提出的问题是否具有针对性和专业性，有时审稿人提出的问题可能并不完全契合论文的实际情况。在这种情况下，作者团队需要给出合理的解释，并提供专业的回应。作为编辑团队，我们的职责是确保审稿人的建议和意见是准确的，同时确保作者团队在修改中提供了充分的理由和专业的反馈。 第三，我想强调的是，审稿过程中的问题有时会涉及两种情况：一种是审稿专家从自身领域提出的问题，另一种是作者团队可能与审稿人意见不一致的情况。在这些情况下，虽然不必逐条按审稿人建议修改，但如果作者能提供充分的专业理由，并对审稿意见进行合理反驳，我们也会支持他们。最终，审稿人、作者团队和期刊的目标是一致的，即通过这样的交流平台，帮助研究者更好地展示自己的研究成果。 最后，像今天这样的会议，实际上对期刊来说意义重大。大部分期刊，无论国内还是国外，发表文章后就基本结束了。然而，今天的会议为作者、审稿人和编辑提供了一个互动的过程，促使大家进一步思考，提升研究质量。这种交流的价值，远远超过单纯的论文发表。
杨辉教授：
首先，一项好的研究应该能够激发读者进一步思考，并推动思维的接力。这使得研究主题得以深入，提出新的问题，并为后续研究奠定基础。这篇文章的研究主题聚焦于农村地区的多重患病住院服务，涉及三个主要问题：首先是医疗服务的公平性和可及性；其次是疾病负担模式及医疗需求；最后是区域基本医疗服务与住院服务的关系。因此，选题不仅具有全科医学的广泛视角，而且对农村医疗服务具有重要意义。 在选题方面，农村医疗尤其是全科医学的研究相对滞后，需要大力推进。与城市的研究相比，农村的研究相对较少，这不仅是我国面临的问题，其他国家也面临相同的挑战。因此，我们亟需创新和突破。每个国家的农村面临的具体问题不同，而我国不同地区的农村，受经济发展和医学进步的影响，医疗服务也存在显著差异。这些地区的医疗独特性，尤其是每个省、市、自治区的特点，在研究中需要特别关注。 在研究设计时，我们必须认识到方法本身有其局限性，无法做到完美。当前研究聚焦于农村住院病人的疾病负担结构及多重慢病的情况，虽然这篇文章提出了一种方法，但也有其他途径可以探讨这一问题。通过这篇文章，我们可以激发更多的思考，提出其他研究问题。例如，不同层级的疾病负担结构如何？这篇研究聚焦于乡镇卫生院，那么村一级和县一级的疾病负担和医疗服务利用情况如何？这些都可以作为进一步研究的方向。 此外，约40%的受访者为少数民族，民族因素是健康研究中的一个重要变量。尤其在西北、广西以及四川、云南、贵州等地区，民族差异对健康公平的影响尤为显著。因此，在这方面的深入研究也非常重要。另外，广西是我国住院率最高的省份之一，千人住院率超过200。这篇文章利用住院数据进行分析，为我们提供了思考农村基本医疗服务的机会。我们不仅要研究乡镇或村一级的医疗服务，更应考虑整个区域内医疗服务的合理性及其贡献。这对反思和创新具有重要意义。 正如申教授所提到的，在文章提交前，专家们提供了很多评语，这是一个积极的信号，表明文章引起了专家的关注。专家们能够花时间阅读并提出修改建议，表明他们认可这篇文章的价值。因此，我们应当视专家和评委的反馈为宝贵的机会，借此进一步提升文章质量，并从中学习更多知识。 总的来说，我们在审阅每篇文章时，应关注各个部分，包括立题、研究问题、研究方法、研究对象、研究结果、讨论和结论。这些部分在逻辑上应相互关联。一篇文章整体而言，犹如一场交响乐，每个部分都有其独特的特点，我们应在整体把握的基础上，关注每个部分是否展现了文章的亮点。 学术期刊的目的是为作者和读者提供学术服务，作为一个学术平台，我们需要兼顾国内外读者和学者的研究偏好。因此，我们需要紧跟全科医学领域的研究热点，关注学术界的重点领域。无论是中文版还是英文版的《中国全科医学》，我们都有明确的研究方向和选题领域。在投稿或写作时，大家应特别关注期刊的选题方向。例如，英文版期刊主要聚焦六个领域：全科医学的学术发展、卫生服务研究、流行病学研究、医学教育与培训、临床问题研究以及基本医疗服务治理等。
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