魏子孝从“痰火”辨治Graves眼病经验

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    郭腾  黄珂  杨茜  张广德 
  

北京中医药大学研究生院

中国中医科学院西苑医院

摘要：Graves眼病是成人发病率最高的自身免疫性眼眶疾病，目前现代医学缺乏有效安全的根治手段。魏子孝提出本病以“痰火”为核心病机，并立足脏腑虚实，总结出肝火夹痰、阴虚痰火、脾虚痰火、痰火结瘀等证型，同时创制中药熏洗方，内服外洗相结合，临床疗效确切，体现了中医药临床特色及治疗优势。

关键词：Graves眼病  痰火  魏子孝  名医经验 

Graves眼病（Graves’ophthalmopathy,GO），又称甲状腺相关性眼病、浸润性突眼，是成人发病率最高的自身免疫性眼眶疾病，在Graves病患者中的发病率为25%～40%[1]。GO的发病机制尚未完全明确，西医治疗手段主要是眼部对症治疗，能够改善眼表、眼肌及容貌损伤，但缺乏病因学上的根治手段，且存在药物疗程长、复发率高、肝肾功能损伤等不良反应，影响患者的身心健康[2-3]。GO在中医学归属“鹘眼凝睛”“睛高突起”“状如鱼胞”等范畴。现代医家多从肝、脾、肾论治，证型多分为肝郁火旺证、阳虚痰凝证、痰瘀互结证等[4-5]。清肝解郁、温阳化痰、化瘀消浊等治法，能有效缓解眼突，减轻眼眶及眼部组织炎性水肿。

魏子孝教授，博士研究生导师，第三届首都国医名师，第四、七批全国名老中医学术经验传承工作指导老师，从事临床和教学工作五十余载，擅长中西医结合诊治甲状腺疾病。魏子孝教授认为“怪病皆由痰作祟”“痰火相因不相离”，提出从“痰火”论治GO。痰火上攻则眼突，痰火壅塞则目胀，痰火阻络则眼痛，痰火蒙睛则视昏。在长期诊疗经验中结合患者病证特点，魏子孝教授总结出肝火夹痰、阴虚痰火、脾虚痰火、痰火结瘀等证型分而论治，同时结合中药熏洗方，内外合用，治疗本病疗效颇佳。笔者有幸侍诊其中，收益良多，现将其对Graves眼病的辨证特点和诊疗经验总结如下，以飨同道。

1.1食居禀赋生痰火

现代人生活压力大，多情志不遂，肝气横逆犯脾，肝郁脾虚。空调、冷饮等不良生活习惯使寒邪困倦脾阳。脾气不足，津液运化失司，痰饮内停；脾阳不振，无力温化水湿，久湿凝痰。此外，现代人多肥胖，这一体质特点也是痰火的病因之一。《素问·奇病论篇》言“肥者令人内热，甘者令人中满”，多数医家也认同“肥者多痰、多虚、多热”的观点[6-7]。魏子孝教授认为，现代人在体质禀赋不佳的情况下，五志过极、喜食肥甘、嗜烟好酒等不良生活习惯都会进一步加剧痰火生成，最终搏结于颈前，发为瘿病，痰火上冲，继发GO。

1.2脏腑虚实蕴痰火

痰火既作为主要病因，又作为病理结局，具有双重属性。其一，痰主要由脾虚生湿蕴积成痰，《杂病源流犀烛·痰饮源流》言：“痰饮湿病也……气滞则盛，风鼓则涌。”魏子孝教授认为，脾主肌肉，胞睑属肉，主目之开阖，睑肿与脾虚痰盛直接相关[8]。其二，《秘传眼科龙木论·鹘眼凝睛外障》提及“此疾皆因五脏热壅冲上，脑中风毒入眼所致”，将火热之邪视为GO的主要病因[9]。魏子孝教授将火分为脏腑虚火和脏腑实火，结合疾病特点，以脏腑辨证为核心，论述痰火成因，完善了GO的病因病机。

1.3经络脉道聚痰火

《灵枢·口问》言“目者，宗脉之所聚也”，经络与眼目疾病息息相关[10]。《灵枢·经脉》记载手阳明大肠经“主津所生病”，手太阳小肠经“主液所生病”，水湿不去痰浊自生，故魏子孝教授在治疗时常注意通利二便，使痰饮水湿邪有出路。肝经循行可见：“肝足厥阴之脉……上入颃颡，连目系，上出额。”目为肝之外候，肝经与目系息息相关。膀胱经起于目内眦，且《灵枢·经脉》记载：“是动则病，冲头痛，目似脱。”这与GO的目胀如脱及浸润性突眼的症状及体征相合。膀胱经主一身之阳，若膀胱经输布不利，火热夹痰上壅，可发为GO。

2.1抓主症：从“眼凸”“睑肿”“视昏”“睛凝”辨治，重在清化痰火

西医学将GO分为活动期和稳定期^[11]。活动期以眼睑、结膜充血肿胀伴有疼痛为主要表现，眼周炎症反应显著；稳定期以上睑退缩、迟落、肿胀为主要表现，可见眼球突出、活动受限，炎症反应不显著。后期出现泪膜功能下降，角膜炎症甚至溃疡穿孔，表现为眼部异物感及干涩，复视、视力下降甚或失明^[12-13]。结合GO的临床症状及病理学特点，魏子孝教授以“痰火”为病机核心，若火重于痰，常以“目赤眼凸”为主症，首当清肝泄火、化痰散结；若痰盛于火，则以“睑肿目胀”为主症，重视健脾化痰、清热利湿；痰火耗阴，肝目失养，以“眼干视昏”为主症，偏于清热化痰、养阴明目；痰火结瘀，络脉壅塞，以“睑缩睛凝”为主症，注重清降痰火、化瘀通络。

2.2中药熏洗：外治法直达病所，重在消炎止痛

《素问·至真要大论篇》言：“内者内治，外者外治。”中药熏洗可以通过蒸汽使药力直达眼部，升高眼部皮温，促进血液流动，加速炎症代谢，减轻疼痛^[6,14]。魏子孝教授创制中药熏洗方，取煮沸后药液浸化芒硝，乘热熏洗，晾至温度适可时手掬润洗，一日数次，起效迅速，可减轻患者局部症状。药物组成：芒硝12 g，蒲公英30 g，连翘12 g，红花9 g，菊花9 g。方中重用芒硝，苦寒下气，咸以软坚，可荡涤火热顽痰。现有大量研究^[15-17]表明芒硝外敷对感染性伤口、术后切口等急性炎症性疾病收效良好。菊花、蒲公英中主要成分黄酮化合物能在一定程度上抑制炎症因子的表达，连翘中有效成分苯乙醇苷和木脂素具有抗菌、抗炎、抗氧化等多种作用。红花注射液可以改善眼部动脉血流动力学状态。全方共济消炎止痛之功，可多途径改善眼部炎性状态。

3.1肝火夹痰

《黄帝内经太素》记载：“火生于木……火色赤。”肝属木，肝开窍于目，火色红，肝经火盛循经上扰发为目赤^[18-19]。若肝气怫郁，阳火灼睛，肝木乘土，脾失健运，痰湿阻结目框，则以目赤肿痛、目珠突出为主要表现。治以清肝泻火、化痰散结。方选龙胆泻肝汤加减，药物组成：龙胆草10 g，栀子10 g，夏枯草15 g，蒲公英15 g，黄芩12 g，柴胡10 g，生地黄15 g，赤芍12 g，土贝母15 g，黄药子9 g，车前子30 g，泽泻12～15 g。

《药鉴》记载：“凡眼肿睛胀，瘀肉高起，痛不可忍者，必以柴胡为君，胆草为使，此又眼病必用之药也。”魏子孝教授选用龙胆泻肝汤，配合外洗汤药，其法出自《医学衷中参西录》^[20-21]。方中柴胡味苦气轻升，既可入肝经调达肝气、清散郁火，又可上奉精华、滋养眼目。《神农本草经》言柴胡久服能明目、益精；《本草经集注》言栀子可疗目热赤痛^[22]。两者相伍，尤为适宜。黄药子味苦性寒，《斗门方》中用以治疗下气瘿结肿。魏子孝教授喜用小中剂量黄药子治疗甲状腺功能亢进症，连用一般不超过3周，且服药期间需监测肝功能。魏子孝教授指出，在干预眼症时，还应注意控制甲亢病情，适当配伍抗甲状腺激素药物。

药物加减：眼胀不消，睑肿如鱼睛者，可配伍利湿之品冬瓜皮30 g，泽兰15 g，化痰之品芥子15 g，半夏9～12 g，浙贝母10 g；目睛暗红，肿痛夜甚者，加丹参15 g，莪术10 g，益母草15 g以活血利水；羞明多泪者，加菊花15 g，木贼草10 g，白蒺藜12 g以清热祛风。

3.2阴虚痰火

《素问·五脏生成篇》谓“人卧血归于肝，肝受血而能视”，《说文解字》云“卧，休也”，皆说明睡眠与肝、目密切相关^[6]。魏子孝教授指出：现代人喜熬夜，善思虑，耗伤肝阴。虚火上亢，则目珠红赤；虚火灼津，则眼目干涩；虚火助痰生热，痰热胶筑，眼凸缠绵难去。治当清热化痰，养阴明目。方选一贯煎加减，药物组成：生地黄30 g，麦门冬12 g，北沙参15 g，当归12 g，枸杞子10 g，桑叶15 g，菊花12 g，白芍15 g，玄参12 g，生龙骨30 g，生牡蛎30 g。魏子孝教授选用生地黄为君药，补益肝肾、滋水涵木，从阴治阳。生地黄可治气火升腾，血热上涌目系，以甘寒折其妄行之邪火，气降火降而泛溢之势以平。北沙参、麦冬药对滋养肺肾、润燥生津，其一佐金平木，其二可壮水之主以制阳光。当归、枸杞子配合君药补血柔肝，使肝体得养。《神农本草经》称玄参可“补肾气，令人明目”。魏子孝教授临证善用玄参以启肾水，若肾水不足则无以启动，需配伍生地黄，且生地黄用量应大于玄参^[23]。此外，玄参无恋邪之弊，对于虚实夹杂之证亦能放胆用之。生龙骨、生牡蛎除重镇安神之用外，魏子孝教授喜取其化痰散结之意。全方以甘凉柔润之剂为主，滋养而不滞气，疏肝而不耗阴。

药物加减：目涩复视者，魏子孝教授从肾论治，填精益髓，使脑系充盈，灌注于目，遣方合以杞菊地黄丸，正如《灵枢·大惑论》所言：“精散则视歧，视歧见两物。”^[10]大便秘结者，加牛蒡子12 g，决明子20 g以明目通便；痰火胶结目系，眼珠赤痛者，加赤芍15 g，牡丹皮15 g以清热凉血安神。

3.3脾虚痰火

脾主肌肉，胞睑属肉，主目之开阖。若素体脾虚，无力运化，水湿停滞，或肝气横逆，肝风内动，土不敛水，痰湿上涌，或肺脾不调，升降失司，气机失调，痰饮上犯，均可发为眼突睑肿。魏子孝教授认为GO稳定期火象不甚明显，若脾失健运，痰湿袭目，则以目胀、眼突、眼睑下垂为主要表现。治以健脾化痰，清热利湿。方选二陈汤合五苓散加减，药物组成：法半夏9 g，陈皮10 g，胆南星10 g，茯苓15 g，苍术12 g，麸炒白术12 g，泽泻15 g，猪苓15 g，白花蛇舌草30 g，皂角刺15 g。《不居集·治痰三法》述：“调和中土之盛衰，而痰火相安于无事矣。”^[24]汪讱庵称二陈汤为专走脾胃二经，豁痰祛湿，取半夏、陈皮燥散之性，以大辛大散开辟浊阴。魏子孝教授认为胆南星性凉，主开结闭、散风痰，与半夏相须为用可增强清化热痰之功。《神农本草经读》言白术功在除湿。《本草征要》载白术甘温，得土之冲气，为补脾胃之良药^[25]。魏子孝教授临床常苍术、白术同用，为补脾健运、燥湿祛风之药对，且苍术兼有明目、解六郁之功。魏子孝教授指出此处合用五苓散取其利膀胱经腑之意，使水湿之邪从下焦、玄孔二路而出，可化气利湿、通里达表，起水湿既去、痰饮不留之用^[26]。

药物加减：痰浊偏盛，体型肥胖者，加荷叶30 g，鸡矢藤30 g以化浊升清；眼睑肿胀明显，加海藻30 g，昆布30 g以化痰利水；食积伤脾者，加焦山楂10 g，神曲10 g以健脾和胃；脾虚便溏，久泻不止者，加白扁豆10 g，莲子肉15 g以健脾燥湿。

3.4痰火结瘀

痰饮皆由湿土故，肝旺乘土，脾土失司，水湿泛溢，加之火灼津液，凝而成痰，火伤阴血，结而成瘀。《血证论·瘀血》言“血积既久，亦能化为痰水，瘀血化水，亦发水肿”^[27]。痰瘀相互影响、相互化生，胶结缠绵框中，发为目胀睛凝。若实邪阻碍精气上溢，目失所养久则失约，则睑肿眼凸的同时可能还伴有上睑退缩、迟落等现象^[28-29]。魏子孝教授选取黄连温胆汤合当归芍药散加减治疗，药物组成：黄连10 g，法半夏12 g，茯苓15 g，麸炒白术12 g，陈皮12 g，竹茹12 g，山慈菇12 g，生牡蛎30 g，当归15 g，白芍15 g，泽泻12 g，川芎12 g。《神农本草经》言黄连苦寒“主热气、目痛、眦伤泣出、明目”^[23]。竹茹甘寒味淡，《本草备要》称其可以散肝火、开胃郁。魏子孝教授常将黄连、竹茹同用治疗痰热诸证，清化痰火兼可和中安神。《本草新编》称山慈菇为“消痰圣药”。魏子孝教授喜用山慈菇治疗甲亢、甲状腺结节等疾病，认为其具有较好的清热化痰、解毒散结之效。当归芍药散出自《金匮要略》，原用治妇人腹痛。魏子孝教授不拘泥于妇科病症，常用其治疗水肿，临证发现可有效改善痰瘀互结型GO目胀睛凝伴睑肿的症状。

药物加减：白睛暗红，充血疼痛者，加乳香10 g，没药10 g以活血止痛；眼球突出，运转受限，视一如二者，加三棱12 g，莪术9～12 g以破血行瘀；情志不遂，胸闷不舒者，加郁金12 g，柴胡10 g，香附12 g以疏肝开郁；心悸失眠，双手震颤者，加珍珠母30 g，紫石英30 g，鳖甲30 g以平肝定惊。

患者，女，25岁，2021年7月2日初诊。主诉：双眼球突出伴异物感3个月余。患者2年前无明显诱因出现颈部肿胀、消瘦、多食易饥、急躁易怒、时有心悸手抖、大便溏泄等症状，当地医院诊断为“甲状腺功能亢进症”，曾予抗甲状腺药物治疗。3个月前患者因暴怒出现双眼球突出伴异物感，目睛红赤，眼目涩痛，闭目不全。甲状腺功能检查提示。游离三碘甲状腺原氮酸（FT₃):12.26 pmol/L(3.10～6.80）；游离甲状腺素（FT₄):40.49 pmol/L(12.00～22.00）；促甲状腺激素（TSH):0.01μIU/m L(0.27～4.20）；三碘甲状腺原氮酸（T₃):3.43 nmol/L(1.30～3.10）；甲状腺素（T₄):146.60 nmol/L(66.00～181.00）；甲状腺球蛋白抗体（TG-Ab):15.28 IU/m L(0～115.00）；甲状腺过氧化物酶抗体（TPO-Ab):6.64(0～34.00）；促甲状腺素受体抗体（TRAb):3.48 IU/L(0～1.50）。刻下症见：双眼球突出明显伴转动不利，眼睑肿痛，结膜充血，颈部肿胀，心烦，乏力恶心，纳眠可，大便偏稀。月经周期正常，无痛经，末次月经：2021年6月16日，量少，色红。舌红苔薄黄微腻，脉弦略数。西医诊断：Graves眼病；甲状腺功能亢进症。中医诊断：鹘眼凝睛；瘿病。辨证：肝郁化火，痰浊凝滞证。治法：清肝泻火，解郁化痰为法。方选龙胆泻肝汤加减，处方：龙胆草10 g，栀子10 g，黄芩12 g，柴胡12 g，泽泻15 g，蒲公英15 g，夏枯草15 g，浙贝母15 g，黄药子9 g，玄参15 g，土贝母15 g，车前子30 g，益母草30 g，白花蛇舌草30 g。14剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。外洗中药：芒硝15 g，蒲公英30 g，连翘15 g，菊花9 g，红花12 g，苦参10 g。14剂，1剂/d，水煎，过滤取汁，以热汁熏洗眼部或无菌纱布蘸取后敷眼，3次/d。另嘱患者调畅情志，静养休息，忌高碘饮食，避免用眼过度，继服甲巯咪唑片（15mg/次，1次/d）。

2诊：2021年7月26日，患者服上方后眼珠外突缓解，结膜充血减轻，眼睑水肿好转，仍觉转动不利，颈部肿胀减轻，自觉吞咽有碍，纳呆，眠一般，二便调。舌质红，苔薄白微腻，脉细弦。甲状腺功能检查提示。FT₃:6.52 pmol/L;FT₄:26.03 pmol/L;TSH:0.01μIU/m L;T₃:2.07 nmol/L;T₄:113.50 nmol/L。予初诊方去车前子、夏枯草，加木香6 g，砂仁6 g，茯神15 g。21剂，1剂/d，煎服法同前。外洗中药同前，21剂，1剂/d，用法同前，2次/d。嘱患者避免风寒，忌风吹揉眼，眼部注意避光，调整继服甲巯咪唑片（10 mg/次，1次/d）。

3诊：2021年11月23日，患者诉自行抄方服用2个月余，现眼珠外突不甚，目睛暗红，眼睑微肿，眼目干涩，视物模糊，颈部无肿胀，乏力气短，咽干口燥，纳可，眠差，大便偏稀。舌红少津，苔薄白，脉细。血常规、甲状腺功能及肝功能均未见明显异常。西医诊断：Graves眼病。中医诊断：鹘眼凝睛；瘿病。辨证：脾虚气弱，血虚津亏证。治法：健脾益气，养血明目。方选四君子汤合一贯煎加减，处方：太子参30 g，炒白术15 g，茯苓12 g，当归12 g，生地黄20 g，白芍15 g，枸杞子12 g，麦冬15 g，石菖蒲15 g，远志10 g，徐长卿15 g，益母草20 g，泽兰12 g，炙甘草6 g。30剂，1剂/d，水煎服。外洗中药停用。嘱放松心情，清淡均衡饮食，调整继服甲巯咪唑片（5 mg/次，1次/d）。

半年后随访，患者诉诸症明显缓解，无明显不适，GO未再复发。嘱其定期复查甲状腺功能，保持情绪放松，不适随诊。

按语：本案患者以“双眼球突出3个月余”为主诉就诊。患者青年女性，久病瘿肿，情志不遂，郁而化热，肝火上攻，目赤肿痛；木旺脾虚，水湿泛溢，火邪炼液成痰胶结眼周，则眼突睑肿；热邪伤津，目珠失于濡润则开阖失司，可见闭目不全、转动不佳。肝火犯胃，胃火炽盛则消谷善饥；木郁乘土，热移肠腑，则见便溏；火盛挟痰，阻滞中焦，乏力欲呕。结合患者舌红苔黄腻，脉弦数，皆为痰火内扰之象，四诊合参辨为肝郁化火、痰浊凝滞证。治以清泻痰火，解郁化痰。方选龙胆泻肝汤加减。方中柴胡为君药，清肝明目，散肝经郁热；臣以黄芩、栀子清热泻火解毒；车前子、泽泻、土贝母为佐药，祛湿利痰，散结消肿；使以龙胆草，使药力上承于目。2诊时患者双眼红赤肿痛好转，脉细弦，提示痰火减轻，已有邪去正虚之势，正邪相争仍可见充血水肿，故守方治疗，减车前子、夏枯草避免利过伤阴，加以木香、砂仁、茯神，养胃安神，顾护正气。3诊时患者甲状腺功能恢复正常，眼部诸症改善，伴见视物模糊、乏力气短、咽干口燥等肝血不足，脾气亏虚之象，考虑患者邪实已去，治以扶正补虚为主，选用四君子汤合一贯煎加减。太子参、生地黄共为君药，气阴双补，明目填精。臣以麸炒白术、枸杞子补脾益肾，麦冬滋阴润燥，当归滋补肝血。徐长卿、益母草、泽兰活血利水之品，以免病程后期瘀热入络。全方共奏健脾益气、养血明目之效。后随访患者病情稳定，未见突眼复发，疗效颇佳。

道。

Graves眼病是临床难治型甲状腺相关眼病。魏子孝教授将痰火作为GO的核心病机，以肝脾肾脏腑虚实变化为本，辨证为肝火夹痰、阴虚痰火、脾虚痰火、痰火结瘀等证型分而论治。配合中药熏洗，外治法直达病所。魏子孝教授辨治本病结合现代人发病特点，遣方细致、用药严谨，融汇中西、贯通内外，临床疗效明显。