摘要：总结艾儒棣教授基于“玄府闭塞、络风内动”理论辨治慢性荨麻疹瘙痒的临证经验。瘙痒是引发荨麻疹患者不适感觉的最主要原因，艾老将风邪与玄府、络病理论联合，总结出荨麻疹急性期、慢性期及慢性瘙痒急性发作时的不同病机，归纳出急性期以麻黄/桂枝/生姜、银花/荆芥/苦参——开玄疏风止痒，寒温并用；慢性期以白术/茯苓/陈皮、当归/白芍/地黄——健脾和胃、养血润燥止痒，消补兼施、收散并行；慢性瘙痒急性发作时以乌梢蛇/僵蚕/青风藤——搜络祛风止痒，风药增效，虫藤通络，动静结合的角药配伍原则。
关键词： 荨麻疹 瘙痒 络风内动 名医经验 艾儒棣
艾儒棣教授是第二届全国名中医，第四至第七批全国老中医药专家学术经验继承指导老师，是“四川文氏皮外科流派”第四代传承人。艾老从事皮肤病诊治工作50余年，临证强调“扶正祛邪，重建平衡”，“开门逐寇，重视透邪”，善用川属道地药材，精通外科升丹、降丹、黑膏药等传统外用制剂的配方及制作，对荨麻疹、银屑病、痤疮和湿疹等皮肤及中医外科杂病的诊治均有独到见解。
慢性荨麻疹属于中医学“瘾疹”“风疹块”等病范畴，属于临床常见的过敏性皮肤病，以皮肤反复无常的局限性水肿团块及瘙痒感觉为主要表现。瘙痒是引发慢性荨麻疹患者不适感觉的最主要原因，它是许多皮肤病的共同表现，因常引起失眠、焦虑等问题，极大程度降低患者的生活质量。现代医学认为慢性荨麻疹瘙痒与自身免疫相关，但机制不明，临床长期使用抗组胺药、激素及或免疫调节制剂，可能出现感染、骨质疏松、免疫下降等不良反应[1-2]。因此，研究慢性荨麻疹瘙痒反复发作的原因和过程，寻找不良反应少，并适合推广的治疗方法的是临床医生普遍关心的问题。本文总结了艾儒棣教授从“玄府闭塞、络风内动”出发，以角药配伍为基础，分期辩治荨麻疹急性期、慢性期和慢性期急性发作时瘙痒的经验。
中医历代医家对于瘙痒的论述较早，病名较多，包括：“风瘙痒”“风痒”等，正如《外科大成·诸痒》中：“风盛则痒”，可见风邪对皮肤瘙痒的发生、发展具有关键的致病作用。风邪外袭，正气奋起抗争，正邪交争于肌肤之间则发为皮肤瘙痒，而“风胜则动”，故因风致痒可引发搔抓反射[3]，这也是急性荨麻疹瘙痒产生的基本病机。而早在《丹溪心法》中又有虚风致瘙的描述：“诸痒为虚。血不荣肌腠，所以痒也”，说明致痒之风亦有内外之分，虚实之别。艾老认为，荨麻疹属于典型的风证，但不同阶段的荨麻疹瘙痒的特点不同，这是因为引发瘙痒的风邪不同所致。急性荨麻疹瘙痒多从外风而起，外风属阳，善行而数变，因此荨麻疹急性期的瘙痒和风团多骤发于身体上部，来势凶猛，瘙痒异常而又消退迅速。慢性荨麻疹多由内风而生，内生之风所致瘙痒在于反复发作，其发作的部位、时间及诱发因素多有规律可循。而慢性荨麻疹急性发作则是外风引动内风，此时的瘙痒兼具了内外风的特点，是临床常见且顽固的表现。
2 玄府闭塞、气血亏虚、络风内动是慢性荨麻疹瘙痒加剧过程中的关键病机玄府最早指汗孔，刘完素将其内涵扩大为遍布机体的精微结构，气血精津出入之门户、枢纽。络脉由经脉别出，内入脏腑，外出官窍皮毛，是气血于全身往来流注的精微通道[4]。艾老认为，络脉与玄府相互为用，以通为顺，共同组成“中医气血津液微循环系统”，在皮肤生理功能及病理变化过程中发挥重要的调节作用。在荨麻疹发病过程中，因玄府开阖失节或络脉阻塞不行导致风邪引动瘙痒发生，分别在急性期、慢性期和慢性瘙痒急性发作时存在相应的病机变化。2.1 急性期：正气卫外不固，风之所凑，正邪交争，风盛则痒
玄府是气血精津出入皮毛之门户，若玄府开阖有度，则营卫、气血、津液等营养物质循经络畅行于周身，维持正常生理功能。玄府外受卫气所控，若卫气虚衰，无法控制玄府正常开阖，致玄府当闭不闭[7]。此时气血精津外泄无度，更致汗出当风，邪之所凑。风为阳邪，其性善行，寻孔窍而入，正气奋起抗邪，正邪相争搏于肌肤腠理之间，则感瘙痒骤起。此为急性荨麻疹发作，瘙痒来势凶猛，瘙痒异常而又消退迅速。此阶段因机体正气尚健，玄府时开，正气奋起祛风外出，邪除则正气自安，瘙痒不复[5]。倘若玄府早闭，当开不开，风出无门，或失治误治致正气渐失，无力鼓邪外出，则形成闭门留蔻之势，导致急性荨麻疹逐渐发展为慢性荨麻疹，反复发作。2.2 慢性期：玄府闭塞，气血亏虚，络风内生，瘙痒势沉
玄府闭塞是久病络脉虚风产生的开始。若玄府闭塞，风出无门，渐入于里，仍时时与正气相搏，消耗气血，迁延日久，导致气血失济，并于络脉生风，待时而发[6]。慢性荨麻疹患者久病多见气血两亏，而血虚与气虚均可致络脉生风。气虚无力推动血液，气血瘀滞不行，脉络失养；外风欲出无门，久郁化火，热邪耗津伤阴。络脉内风火相煽，具有濡养作用的津液、气血被长期积聚的痰、湿、瘀等病理产物阻断，络脉久病，终致“络风”内生[7]。因此，慢性期荨麻疹的瘙痒发作可能出现定时（每隔3天~5天自发，夜间多发）、定位（部位固定，如肢端、手臂、背腹皮肤等）、瘙痒及皮疹风团相对轻等特点，这是因为慢性期荨麻疹的发作多与瘀、湿、痰等病理产物阻塞络脉，气机不畅相关，而瘀、湿、痰等属阴，易袭阴位且病位多固定，来势缓又多反复。此阶段瘙痒程度虽较急性期轻但呈现逐渐加重的趋势，艾老认为这与气血亏虚、病理产物积聚和络风内动的程度逐渐加重有关。2.3 慢性期急性发作：两虚相得，同气相求，内外风合病，瘙痒频发难瘥
慢性荨麻疹后期，瘙痒等症状常常在外风引动下剧烈发作，因其存在慢性荨麻疹反复、定时发作的规律，病程绵长，又表现出急性荨麻疹瘙痒强烈的特点，严重影响患者生活，甚至导致患者产生抑郁、焦虑和睡眠障碍等[8]。后期人身之正气与风邪久搏消耗过度，卫外不固，则外邪可直中络脉，引动络风。患者汗出时玄府大开，风邪即凑，后又贪凉食冷，玄府骤闭，闭门留寇。或过食肥甘厚味，荤腥动风之物，风邪直入络脉引动内风，内外合邪，反复发作且程度剧烈[9]。由此，艾老总结慢性荨麻疹容易反复发作的原因有三：1.风为百病之长，可兼夹多邪致病。患者正气素虚，卫外不固，玄府开阖失度，外风易袭可直中入络；2.络虚内风已成，蓄势待外风引动则发。此时引动络风的外风并非仅为从外而入的风邪，还包括荤腥动风之品，久病后络脉内痰湿，血瘀，热毒等病理产物所生之风亦可引络风内动；3.内外风合而为病，邪正交争引起患者剧烈瘙痒的同时，又进一步煎熬气血津液，形成恶性循环[10]。角药是在辨证论治的基础上，根据药物的性味归经等特征，以三味药为一组的基本配伍方法，利用药物间相互辅助、制约的特性，发挥综合效用[11]。艾老根据荨麻疹各分期瘙痒病机的差异，制定了相应的角药配伍规则，效专力宏。3.1急性期：麻黄/桂枝/生姜、银花/荆芥/苦参——开玄疏风止痒，寒温并用
急性荨麻疹多为风邪夹寒、热之邪侵犯人体而发病，因此急性荨麻疹疹临床多见临风寒束表证及风热犯表证。若因风寒引起的荨麻疹，则见风团色淡，遇风或遇冷瘙痒加重。针对此证，艾老常用以麻黄、桂枝、生姜组成的角药。其中，麻黄可发汗利水，桂枝具有解肌发汗、温经通脉之效。生姜可解表、散寒。三药相伍，共奏解表开玄散寒、疏风止痒之功。由风热所致荨麻疹，风团色鲜红，或有灼热感，瘙痒每遇热加重难忍，遇寒反解[12]。对此证，艾老常用银花、荆芥、苦参之角药，其中银花可疏风散热，荆芥可解表散风、消疮透疹，苦参可清热燥湿。三药合用，共同发挥疏风清热、解表止痒的功效。同时，临床亦可见一些寒热错综的复合证型，临证可以寒温并用之法应对，如将干姜和黄连配伍，干姜辛开温通，擅长祛除里寒。黄连苦寒降泄，二者联合，体现寒温相济和辛开苦降的配伍特点，临床中可用于寒热往来于胃肠之间的胃肠型荨麻疹[13]。3.2 慢性期：白术/茯苓/陈皮、当归/白芍/地黄——健脾和胃、养血润燥止痒，消补兼施、收散并行
慢性荨麻疹多因急性荨麻疹失治误治发展而来，玄府久闭不通，邪或入血化热，煎熬津液[14]，有生痰湿、瘀血，多祸及脾胃，或入络生风，每遇饮食不节或寒热刺激外出，与正气交争于肌肤之间发为瘙痒。患者先天对肥甘厚味，荤腥动风之物不耐受，脾胃虚弱无以运化水谷，痰湿内蕴。艾老常以白术、茯苓、陈皮配伍成角。白术可健脾益气、利水燥湿。茯苓可利水渗湿。陈皮可健脾理气、燥湿化痰。三药合用，共同发挥健脾化痰、祛湿止痒的功效。脾胃虚弱则气血化生不足，血虚不润而生燥，血燥而内风自起。艾老以当归、白芍、生地配伍成角，当归补血活血，白芍敛阴、养血，而生地黄甘可清热凉血、养阴生津。三药合用，共同发挥养血祛风、润燥止痒的功效。慢性荨麻疹患者就诊时常无严重的症状，多欲控制反复发作的瘙痒前来就诊，用药时间可能较长，艾老强调，此类患者入药应注意消补兼施、收散并行，即消不伤正，补不壅滞[15]。如使用“黄芪-益母草-鸡血藤”，黄芪可益卫固表、行水退肿，益母草活血祛瘀、利水消肿，鸡血藤有行血补血，三药可共用于气虚血瘀水阻的荨麻疹。络风内生始于玄府闭塞，部分医者急于开玄祛风，恐耗散太过而伤正，故配伍时应注意收散并行[16]，如长期使用麻黄时，可以牡蛎之咸重，防麻黄宣散太过，既可奏散风解表又可敛阴止痒。艾老强调，以牡蛎、龙骨、珍珠母、石决明等重镇之品除取其收涩敛阴之用，更是以其重镇安神之功患者患者瘙痒及焦虑、抑郁的情志不节。3.3 慢性瘙痒急性发作：乌梢蛇/僵蚕/青风藤——搜络祛风止痒，风药增效，虫藤通络，动静结合
慢性荨麻疹急性发作属于患者就诊时较多见的阶段，此时患者瘙痒和风团发作兼具了急性期和慢性期的特点，其发作因外用引动络脉之内风合邪而发。因此艾老治疗时联合急性期和慢性期的常用角药，并尤其注重风药和虫藤药的使用。风药一类，可祛风于外，可调脏腑功能、气血津液，发挥独特的开玄通府之功[17-18]。风药轻灵，可上行下达，走而不守，性温散，气芳香，通阳通络，开泄腠理，发散外邪。故在治疗时着重配伍风药，如防风、丁香、檀香、桂枝、羌活，以其辛味入络泻其所藏之邪，又借芳香之力引邪出络[19]。虫藤之品，擅入络搜剔，可开久病之伏邪，虫类药可用乌梢蛇、全蝎、皂角、僵蚕、蝉蜕等，畅通经络，使药力直达病所[20]。藤类药如海风藤、青风藤之类可通利络脉，又兼助养血和血，祛脉内所伏风寒之邪，促络脉通利舒畅。慢性荨麻疹患者常在条例期间出现急性发作的情况，多从患者贪食寒凉、腥风之味触动络脉内风而起，此时医者重在祛风息风、搜邪通络之时，也应疏导患者应病加重出现的焦躁愤郁之情[21]，以一走一守，起到动静结合之势。如以刺蒺藜和合欢皮联用，刺蒺藜性升而散，可疏肝解郁、散结祛瘀，其药性以散为主，临证配伍合欢皮，借后者镇静止痒之功，以守为要，二味药一走一守，增强处方止痒之力，临床可用于荨麻疹急性发作时瘙痒剧烈，又不适宜使用重镇安神之矿物药的寝食难安者。李某，男，39岁，2023 年7月20日于门诊初诊。主诉：皮肤反复发作风团伴瘙痒3年，加重2天。患者3年前外出聚餐贪食海鲜后面、颈、腹背泛发淡红色风团，伴剧烈瘙痒，急于当地医院就诊后诊断为急性荨麻疹，急诊予“地塞米松静脉滴注”、“氯雷他定口服”等治疗后风团消失，瘙痒缓解。自诉其后以上诸证反复发作，尤以瘙痒及小片丘疹为甚，每于家中自以“氯雷他定”口服缓解症状，但瘙痒发作程度和频率日趋加重，情绪渐躁。2天前患者因剧烈运动后贪凉，吹凉风饮生冷后再次复发，口服“氯雷他定”后瘙痒及风团消退未甚，遂于艾老门诊就诊。就诊时见颈、前臂多处风团，色淡红，多处皮肤见瘙痒后搔抓所致瘀痂、皮损，自诉夜间瘙痒难耐明显，难以入睡。患病以来身心俱疲，饮食差，二便调。舌淡红，苔薄白，脉浮而无力。诊断：慢性荨麻疹急性发作（肺脾气虚复感风寒证）。治法：解表开玄，健脾益气，祛风止痒。处方：麻黄15g、桂枝20g、生姜15g、防风 20 g，生黄芪30 g，炒白术 12 g，白芍 15 g，生甘草 6 g。3剂，每日1剂，水煎450 mL，早中晚三次空腹分服。2023年7月24日二诊：自诉瘙痒减轻明显，风团发作次数减缓，瘙痒减轻，睡眠及饮食渐复，但仍稍差。上方去麻黄、生姜，加茯苓20g，珍珠母 20 g，煅牡蛎 30 g。7剂，每日1剂，水煎450 mL，早中晚三次空腹分服。2023年8月1日三诊：自诉风团及瘙痒少发作，睡眠及饮食好转。更换处方：当归 25 g，白芍 15g，生地黄15g，乌梢蛇10 g，炒僵蚕10 g，青风藤 20 g，炒白术 20 g，茯苓15g，合欢皮15g，煅牡蛎 20 g。7剂，服法同上。此后患者于门诊复诊2月余，瘙痒及风团几无再发。按语：此患者受慢性荨麻疹瘙痒折磨日久，气血耗损，络风内伏每遇外感引动，邪正相搏郁于皮肤腠理之间，内不能疏泄，外不能透达，瘙痒反复难愈。2天前患者剧烈运动后玄府骤开，贪凉吹风后风寒直中入内，引动络风而发。艾老初诊时予麻黄桂枝各半汤联合六君子汤加减。全方首用3剂，以快速开玄祛风，解表散寒为目的，配伍体现寒热并用、消补兼施的原则。二诊时，患者经过首诊速效止痒后饮食渐复，但仍以焦虑和失眠困扰，为防津液宣泄太过加重体虚，故去麻黄、生姜，加茯苓祛湿健脾，辅以珍珠母、煅牡蛎重镇安神又可重镇安神，敛阴止痒。三诊时患者瘙痒及风团已消除无几，故以当归饮子加虫藤类药物组方，一来益气养血，二来搜邪剔络，三来息风止痒，恢复玄府、络脉、皮肤气血运行之机。
参考文献：略
- 文字：王栩芮,李明玥,庞尧斌等.基于“玄府闭塞、络风内动”辨治荨麻疹瘙痒经验.辽宁中医杂志[J]，2024.11.05：1-7；图片：小薇；版权归相关权利人。
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