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随着医疗保障制度的不断完善，国家医保局于近日发布了两个重要通知。这些通知不仅涉及基本医保基金的即时结算改革，还呼吁定点医药机构进行自查自纠，以进一步规范医保基金的使用。
一、推进基本医保基金即时结算改革
医保即时结算改革旨在提升医保资金的流动性和使用效率。根据国家医保局的规划，到2025年，全国80%的统筹地区将实现医保基金的即时结算，而到2026年，这一指标将覆盖所有统筹地区。
1、明确改革目标
统一信息平台支撑
这一改革依托全国统一的医保信息平台，通过整合各地区的数据，让医疗费用的结算过程更加迅速和高效。医保基金的预付机制将与即时结算相结合，为定点医药机构提供充足的流动资金，从而促进医疗服务的可持续发展。
提高结算效率改革
还注重结算清算效率的提升，确保从定点医药机构申报到医保拨付的时间不超过20个工作日。通过优化医保信息平台的功能模块，推动智能审核、按月审核等多种支付方式，使得医保资金的使用透明且可追溯。
2、医保资金的范围与结算内容
基本医保基金的构成
此次改革明确医保基金的范围，包括职工医保和城乡居民医保。这种全面覆盖为广大参保人员提供了更多的保障。与此同时，鼓励地方根据自身情况扩展基金范围，满足不同区域的需求。
结算费用范围
结算范围覆盖了定点医药机构发生的所有医药费用，包括普通门诊、住院费用以及药店购药等。这意味着，无论是小病小痛还是大病住院，都能享受到及时的医保结算，提高了患者的就医体验。
3、改革实施步骤
这项改革分为几个阶段进行，确保在全国范围内推广，实现平稳过渡。
- 试点实施：从2025年1月开始第一阶段是在2025年初，国家医保局将选择部分省市作为试点。在这个阶段，各试点城市需制定详细的工作方案，优化结算流程，强化智能审核，以确保改革的顺利推行。
- 评估总结：2025年6月经过试点后，将进入评估总结阶段。各试点地区需总结经验，交流学习，确保在2025年下半年全面启动医保即时结算工作，在80%的统筹地区实现这一目标。
- 全面实施：2025年下半年至2026年最终，预计到2026年年底，所有地区都能实现医保基金的即时结算，届时将大幅提高医保资金的使用效果，为医疗保障的高质量发展奠定基础。
4、推进路径多样化
- 优化传统结算方式：各地区可以在保持传统结算方式的基础上，压缩结算时间，最大限度地提高工作效率。医保部门需紧密合作，协调资金流、信息流等。
- 鼓励逐笔申报：另外，推行逐笔申报的方式，有助于提高医保基金的拨付频次，确保资金流转更加顺畅。通过建立科学、合理的拨付机制，定点医药机构能获得更快的资金支持。
- 按月预拨，逐笔入账：各地也可以采用按月预拨医保基金的手段，根据预算进行合理分配，确保定点医药机构资金链的稳定。
二、开展2025年定点医药机构自查自纠
为了进一步规范医保基金的使用，国家医保局还发起了一项自查自纠活动，要求所有定点医药机构对过去两年的医保基金使用情况进行认真整改。
1、制定问题清单
国家医保局基于2024年的飞行检查结果，特别针对肿瘤、麻醉等领域，制定了违法违规使用医保基金的典型问题清单，供各级医保部门参考。这一措施有助于细化和明确各地的自查标准。
2、自查自纠的实施
各级医保部门将在2025年3月底前，组织辖区内的定点医药机构开展自查自纠，并形成详细报告，确保发现的问题能及时整改，相关的违规资金也能及时退回。
3、飞行检查与后续监管
国家医保局计划于2025年4月开始，针对自查自纠情况进行飞行检查。对于那些未能认真履行自查义务的机构，将严肃处理，并可能会面临公开曝光的风险。
此外，国家医保局还强调了与纪检监察机关的信息共享机制，确保违规行为能够受到严厉打击，维护医保基金的正当使用。
写在最后
通过以上分析，我们可以看到，国家医保局的这两项改革举措不仅是为了解决当前医保系统中的一些痛点，更是为未来的医疗保障体系建设奠定基础。随着即时结算的推行和定点医药机构的自查自纠，未来的医保服务将变得更加高效、公平和透明。
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