“藏在”导管内乳头状瘤中的黏液癌

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病史：左乳头溢液2月余；

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辅助检查：钼靶提示左乳呈少量腺体型，左侧乳腺区见大量斑片、絮状致密影，左乳外象限见大小5x3mm结节稍高密度影，边界尚清，外上象限分支导管不同程度稍扩张，三级分支导管局部见大小4x3mm姐姐状充盈缺损。左乳外下象限见斑点状钙质密度影。

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左乳肿瘤切除标本：

灰白色不规则组织一块，体积约9.0x6x4cm，表面灰黄色，光滑，剖开，切面见灰白色质韧区两处，面积分别约1.3x0.5cm、0.3x0.2cm，周围乳腺灰黄色，质软。

导管扩张，腔内上皮细胞呈乳头状增生，管腔肌上皮可见

部分区域导管上皮细胞异型增生，局灶分泌黏液

少腺体区域导管上皮细胞普通型增生

肿瘤细胞呈实性片状分布

肿瘤与脂肪组织边界尚清

可见纤细纤维血管分隔

肿瘤细胞浸润脂肪组织

肿瘤细胞浸润脂肪组织，并可见黏液湖

肿瘤细胞呈不规则巢状排列，呈印戒样改变

肿瘤细胞异型性小，核仁不明显，胞浆内黏液分泌

可见黏液湖形成

黏液湖中可见漂浮的肿瘤细胞团

免疫组化染色结果：

黏液癌:免疫组化染色示肿瘤细胞CD56(-)，CgA(-)，Syn(+)，AR/EP120（+，约2%)，ER/SP1(3+，约95%)，PR/SP2(2+，约10%)，CK5/6(-)，Her-2/4B5(0)，PAS(黏液+)，P63(-)，Ki-67/MX002(+，约10%)，MUC-4(-)，Calponin(-)。

导管内乳头状瘤:AR/EP120(1+，约2%)，ER/SP1(2+，约70%)，PR/SP2(2+约5%)，CK5/6(肌上皮+)，Her-2/4B5(0)，P63(肌上皮+)，Ki-67/MX002(+，约5%)，Calponin(肌上皮+)。

病理诊断：黏液癌(B型，富细胞型，大小5mm*4mm)伴低核级导管原位癌，周围乳腺呈导管内乳头状瘤改变。

黏液癌

流行病学特点：

好发于老年人且预后较好；中位年龄为71岁，肿瘤大小1-20cm不等，多数病例直径小于5cm。

       2012年版WHO乳腺肿瘤分类中明确指出单纯性黏液腺癌是指黏液腺癌成分＞90%。当肿瘤包含其他明显成分（超过10%）时归为混合型黏液癌(报告各种成分所占比例，常见的混合成分为非特殊类型浸润性癌）。如黏液成分不足50%，可诊断浸润性癌伴黏液分泌。

影像学：X线上表现为边界清楚分叶状的肿块，类似良性肿瘤；超声检查显示，大多数肿瘤都是境界清楚的低回声。MRl在显示一个持续的增强模式、T2加权图像上高信号。乳腺钼靶X线或超声检查可能显示为圆形或椭圆形的肿块，有时伴有钙化。

病理诊断要点：

大体：肿块界限相对清楚，切面苍白，胶样，富含黏液，质软；

镜下：

1、肿瘤细胞的形态可能从相对一致的圆形或多边形到具有一定异型性的细胞不等。细胞核可能呈现轻度到中度的异型性，染色质可能较为粗糙，核仁可能不明显。癌细胞呈簇状漂浮在黏液湖内，细胞簇通常由少量嗜酸性胞质的、形态一致的圆形细胞组成，黏液湖间有纤细的纤维间隔。30%-75%的肿瘤中，可见以上皮内成分为特征的微乳头到实性结构。细胞非典型性、核分裂、微钙化不常见。

分为经典型（A型）和富于细胞型（B型）

经典型：癌细胞呈小梁状、缎带样或花环样、微乳头状，含有大量细胞外黏液；

富于细胞型：排列呈片状、巢状，含有多量细胞内黏液，是一种伴有神经内分泌分化的黏液腺癌，易被嗜铬素、突触素免疫组化染色证实。

2、细胞通常为低级别，偶尔可见高级别核；

3、可存在导管内癌成分，可为黏液性管内癌；

4、可伴有实性乳头状癌，存在神经内分泌分化；

5、在黏液湖周围的区域，通常缺乏肌上皮细胞；

6、肿瘤周围的间质可能呈现为纤维化，有时可见慢性炎症细胞的浸润；

7、变异型：微乳头型黏液腺癌

      黏液湖中漂浮的细胞呈微乳头状，少部分病例甚至可以全部或绝大部分为微乳头状结构；

必要标准：

纯MC的特征是>90%的细胞外黏液成分，具有低-中级别异型的细胞构成的细胞簇漂浮在黏液湖中；通常ER/PR阳性，HER2阴性。
主要鉴别诊断：分泌黏液是腺癌的常见现象，乳腺的黏液癌是一组非常独特的浸润性癌，必须要满足特定的条件才能诊断。

1.混合型黏液癌：黏液成分占肿瘤的50-90%，黏液癌的成分与纯MC的特点一致。
2.非特殊类型浸润性癌伴黏液分泌：间质黏液成分占肿瘤比例小于50%，或黏液成分大于90%，细胞为高核级，HER-2过表达，应该报告为浸润性癌非特殊型，伴黏液分泌，预后与浸润性癌的类型相关。

3.实性乳头状癌：实性乳头状癌也可以分泌黏液。肿瘤细胞通常与B型黏液癌形态的相似，可能具有神经内分泌特征或明确的神经内分泌分化。

4.伴广泛微乳头状结构的黏液癌：肿瘤细胞核异型性往往大于经典型MC，黏液中常见砂粒体样钙化，发病年龄更年轻，更易伴有脉管侵犯和淋巴结转移。

5、黏液囊肿样病变：

a、可发生于20-76岁女性，平均34岁；

b、病变由充满黏液的囊状扩张的导管构成；常伴有导管破裂和黏液外渗进入间质内，形成黏液湖；

c、衬覆上皮扁平或立方，可显示增生-异型增生-原位癌的增生性改变谱系；

d、细胞温和，外层有肌上皮；

e、可含组织细胞和炎症细胞，常含有大的颗粒状钙化。

免疫组化：

     MUC2、MUC6高表达，EMA（肿瘤细胞簇外表面）；

     ER，PR多阳性（＞95%），HER2阴性；

     富于细胞型：CD56、Syn、CgA阳性；

     WT 1核表达、β-catenin膜表达。

特殊染色：AB-PAS染色：用于识别和区分黏液的类型，酸性黏液染成蓝色，中性黏液染成红色。

预后：

纯黏液癌（> 90%黏液成分）预后好，10年生存率> 80%