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病例分享
病史
老年女性，83岁，半月前无明显诱因出现腹痛，上腹部为甚，呈间断隐痛，伴反酸。
胃窦取活检四块
其中三块组织，没有看到异常
第四块组织，在黏膜固有层发现黏膜固有腺体减少
放到高倍镜下，水肿的间质内能看到一些异型细胞
高倍镜下，异型细胞呈散在或条索状分布
特征
镜下特点：
黏膜固有层腺体减少
水肿的间质内见散在或条索状分布的异型细胞
细胞胞浆淡嗜酸性、丰富，核偏位、轻度异型，未见病理性核分裂像
免疫组化染色
免组组化结果：CK7（+）、Villin（+）、PCK（+）、CD163（-）、Her-2（0）、MSH2（+）、MSH6(+)、MLH1（+）、CD38（-）、PMS2（+）、Claudin18.2（-）、Ki67（+，约20%）
病理诊断：结合免疫组化染色提示“胃窦”低分化腺癌，局限于黏膜层，请结合胃镜及影像学检查考虑
远端胃切除标本
胃壁结构被破坏
肿瘤细胞弥漫性、浸润性生长
瘤细胞核异型性大，偏位，胞浆淡嗜酸性
病理诊断
肿瘤部位：胃窦小弯侧；
大体分型：Borrmann分型（弥漫浸润型）；
肿瘤大小：5.5cmX1.4cmX1.2cm；
肿瘤组织学类型：腺癌；Lauren分型；弥漫型；
肿瘤组织学分级：G3/低分化；
肿瘤就浸润深度：侵出/穿透浆膜（脏层腹膜）；
脉管及神经侵犯：有；
切缘情况：手术两端切缘均阴性；
淋巴结情况：胃周淋巴结2/47个查见癌转移，可见多发癌结节；大网膜癌结节5枚；
病理分期：pT4N1
体会：在初诊的时候，容易漏掉，一般我们看片子的时候都要求大家去从低倍镜开始看，看到有异常的区域再放到高倍镜去看，但是胃镜小活检的标本就不要从低倍去看了，对于初学者来说，特别容易漏掉。我们这个病例，初诊的时候就漏掉了。后来，我跟初诊医生沟通过。他认为，首先，这些胞浆红染的细胞可能是组织细胞或浆细胞，常见的低分化腺癌的癌细胞分泌黏液，胞浆没有这么红，有些呈印戒状；其次，这些细胞周围胃黏膜都是比较正常的，和肿瘤没有明显的过度，并且看似很“融洽”，这个病例都没有这些特点，并且这个病例没有看到病理性核分裂像，所以没有考虑是肿瘤。我觉得我们的初诊医生，考虑的还是很多的，但是却没有想到要借助于免疫组化染色去鉴别一下。因此，我做了免疫组化并加染了CD163和CD38，排除了这些考虑。再有，我们现在慢慢发现，肿瘤的恶变不都是按部就班，从癌前病变过度而来，也是可以从正常组织突然过度。当我们看到固有层腺体明显减少了，考虑到可能是炎症相关的组织细胞和浆细胞，但是没有看到多量的成熟小淋巴细胞浸润；这时候是解释不通的；胃低分化腺癌细胞形态多种多样，它可以模拟浆细胞的形态，也可以呈印戒状，条索状以及实体型等等，所以，我们在阅片的时候，发现有解释不了的时候，一定不能放过，必要时借助免疫组化染色帮助我们去诊断。
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