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病史：
女性，57岁，20天前无明显诱因出现阴道流血，量多，色红，含血块，伴下腹部胀痛不适。
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辅助检查
查体：阴道通畅，伸展性好，见少量暗红色积血，穹隆消失，阴道壁上1/3质硬;宫颈大，直径约5cm，质硬;
阴道分泌物提示：沙眼衣原体阳性,阴道加德纳菌阳性。
TCT提示：轻度炎症，未见上皮内病变或恶性细胞;
HPV52型阳性。
盆腔MRI示：宫颈后唇信号不均并见大小约1.6x1.7x1.6cm结节状等T1稍长T2异常信号影，边界不清，相应宫颈基质层信号欠连续。
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宫颈活检
鳞状上皮增生活跃
免疫组化
P16染色：鳞状上皮全层弥漫性着色
Ki-67染色显示异型鳞状上皮向表面上移
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病理诊断
“宫颈”活检组织，粘膜慢性炎伴表面鳞状上皮高级别上皮内病变。
在我们发出这个活检的报告后，临床医生联系了我们，他们提出了疑问，从影像和病人的临床症状来说，考虑是宫颈癌，不会只是个癌前病变。因此，我们考虑会不会是内生型的鳞癌，表面不容易取到。于是，临床给病人进行了穿刺活检。
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宫颈穿刺
低倍镜下见增生的纤维组织，没有看到宫颈鳞状上皮
高倍镜下纤维组织内见少许异型细胞，呈条索状排列
再次病理诊断：“宫颈”穿刺组织，小条状纤维组织内查见少许异型细胞，呈条索状排列，提示肿瘤性病变不能排除，请结合临床考虑
临床医生看到我们的报告，又陷入了迷茫，经多次沟通后还是决定再次宫颈活检，这一次要求取材的医生要多取、深取。
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再次宫颈活检
低倍镜下：黏膜下固有腺体消失
放大倍数肿瘤细胞呈弥漫成片状或不规则条索状排列
另外一个区域：疏松的黏液样背景中看到散在异型细胞，分泌黏液，偶见印戒样细胞
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再次免疫组化染色
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免疫组化染色结果
pCK(+)、Vimentin（-）、Villin（+）、CDX2（+）、P16（-）、P53（-，表达模式倾向于突变型）、CK20（+）、Ki67（+，约80%）
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再次病理诊断
“宫颈”活检组织，结合免疫组化染色提示可符合腺癌（黏液腺癌可能），请临床先排除胃肠道腺癌转移后再考虑宫颈原发。
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补充影像学检查
腹部CT示：乙状结肠壁局灶不规则增厚，增强扫描呈渐进式强化，考虑恶性，请结合病检。
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乙状结肠活检
低倍镜下：黏膜固有层部分区域正常腺体消失
进一步放大：能看到一些印戒样细胞，核偏位，分泌黏液；部分肿瘤细胞胞浆丰富、红染，呈不规则腺样排列
另外一个区域，印戒细胞更多见
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乙状结肠癌免疫组化
病理诊断：“乙状结肠”活检组织，小块低分化腺癌（含印戒细胞癌）
免疫组化染色：pck(+)，Her-2（0），SATB2（+）,MSH2（+），MSH6（+），PMS2（+），MLH1（+），ki-67(+,约60%)
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体会
第一点：从宫颈多次活检到诊断清楚是乙状结肠癌转移到宫颈，其实还是很有难度的。我们在乙状结肠的活检组织中发现肿瘤细胞大部分呈印戒样，但是在宫颈活检活检的切片中，看到的是都是黏液样背景中散在的肿瘤细胞，异型性非常小，漏诊的几率非常大；
第二点：我们诊断的思维太局限，虽然宫颈以鳞癌居多，但是也有腺癌，并且腺癌的形态多种多样，可有黏液腺癌，透明细胞腺癌，子宫内膜样腺癌，浆液性癌等等。这个病人正好有HPV感染，并且存在鳞状上皮高级别上皮内病变，我们就把思维局限在镜下去找鳞癌是不是存在，而忽略了存在腺癌的可能；
第三点：当临床和病理出入大的时候，一定要和临床去积极沟通，结合患者的影像学检查以及临床表现去综合考虑，是不是我们诊断的方向错了，如果错了要及时地去调整。
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WHO宫颈癌及癌前病变的分类（第5版，2020）
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