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近日，国家医保局公布了多起医保违规行为警示案例，这些违规行为涉及到医疗诊疗费用、药品使用和医疗服务项目等方面。那么，常见的门诊、诊所违规情形有哪些？今天我们就来一起了解一下。
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国家医保局公布多起警示案例
国家医保局通过大数据分析发现，重庆市合川区、开州区以及四川省自贡市、达州市等地的参保人员住院率异常增高。
进一步核查后，揭示了一系列通过现金利益诱导、车接车送、免费就餐等方式引诱参保人虚假住院的案例。这些医疗机构与不需要住院的参保人勾结，，利用编造的医疗服务、伪造的检测报告等方法，诈取了医疗保险基金。
数据显示，涉案医院多次出现住院率异常高的情况，例如一年内住院近200天，或者医院床位只有30张却日住院人数高达108人，远超服务能力。
面对这一严峻形势，国家医保局迅速展开行动，会同重庆、四川两地的医保部门，启动了专项飞行检查。
检查结果令人震惊，多个医院的违法违规行为被暴露无遗。对此，两地医保部门采取了果断措施，包括中止或解除相关医院的医保服务协议、启动行政处罚程序，并将问题线索移送公安部门处理。
截至目前，重庆市医保部门已初步核查52家医院，关停了7家，并移交公安机关或联合作办6家；四川省医保部门则查实71家医疗机构存在类似问题，解除24家、中止30家机构的医保服务协议，将60家机构的违法线索移交给公安机关。
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常见医保违规情形盘点
一、常见医保管理违规问题
1. 真人制就医管理不到位：不少诊所未核验参保患者的有效身份证件，导致他人冒名就诊的情况时有发生。更有甚者，诊所主动诱导或协助他人冒名就医，骗取医保基金。
2. 药械购销存管理不规范：一些诊所未能开展药械定期盘点，甚至保存不真实、不完整的药械购销存记录，导致管理混乱。此外，发票上的购销单位名称及金额、品名与实际付款流向及金额、品名等信息不一致的情况也屡见不鲜。
3. 资料管理不到位：不少医疗机构未按规定妥善保存患者的医疗费用结算票据、处方等重要资料，以备日后查验。这不仅给自身管理带来隐患，还为不法分子提供了可乘之机。
4. 信息变更备案管理不规范：一些诊所和医院在新增设备或诊疗项目时未按要求进行申报或备案，导致相关费用纳入了医保支付范围。此外，有些诊所的医保医师未备案，甚至使用已被停止医保结算资格医师的账号为医保患者提供服务，相关费用被纳入医保支付。
5. 医生执业规范欠缺：一些医生在未具备相应服务资质的情况下，超范围行医，如西医医生开具中药汤剂、血透专科医生无培训经历开展血透病人诊治等。这些行为不仅违反了执业规定，也会对医保基金造成极大损失。
6. “四假”行为泛滥：假病人、假病情、假服务、假票据等现象屡禁不止。例如，医疗单位编造患者就诊的情况，造假病历与医疗记录，夸大或捏造医药服务项目，通过上传假数据诈骗医保基金等行为。
二、医保基金的违规支付行为
除了上述违规操作，医保基金使用中的违规支付行为也十分常见，主要包括以下几种：
1. 套取或骗取个人账户：一些不法分子利用医保电子凭证、社保卡等手段，实施个人账户兑换、套取现金行为。还有一些诊所为不具备医保结算资格的非定点医药机构提供结算服务，或是把将要中断、取消合同的医药单位的费用计入本机构的结算之中。
2. 目录外项目串换为目录内项目进行报销：一些违规机构把原本不属于医保支付范围的药品、诊疗项目串换为医保支付范围内的项目进行报销，从而骗取医保基金。
3. 未按规定做好大额刷卡登记：对于一次性支付金额过大的情况，一些诊所未查验参保人或代购人的身份证，也未完整登记相关信息，导致参保人员个人账户损失。
写在最后
综上所述，国家医保局和地方医保部门的打击行动有力遏制了虚假住院等违规行为，保护了医保基金的安全。然而，构建一个健康、诚信的医保环境仍然任重道远。
各医疗机构应该加强自身管理，严格遵守医保政策，杜绝任何违规操作。同时，参保人员也应增强自我保护意识，拒绝参与任何形式的骗保行为。
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来源：光明网、中国医疗保险杂志 (图片来源于网络，如有侵权联系删除)
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