经导管缘对缘修复术（TEER）作为治疗二尖瓣反流（MR）的重要手段，为众多患者带来了新的希望。然而，在TEER手术过程中，可能会出现一些并发症，对患者的治疗效果和预后产生不可忽视的影响。近日，在2024年第九届西北心血管病大会暨第五届心血管创新与转化研讨会（NWCC 2024）上，西安交通大学第一附属医院韩克教授以“TEER术中常见并发症的预防及应对”为题，通过对TEER术中常见并发症的全面剖析，为临床医生提供了专业、系统的指导。医谱学术特此整理，以供临床参阅。
韩克教授讲道，TEER自诞生之日起，就面临着有效性和安全性的考量，因此在其发生发展过程中，经历了非常多的循证医学的检验，已证明TEER是治疗MR安全有效的方法。但即使其相对安全，仍需警惕并发症。因此，如何对并发症做到早期发现、及时干预，对于临床而言至关重要。
TEER的并发症主要分为两类，一类是与手术/操作相关的并发症，包括入路相关、出血、缺血和心律失常相关的并发症；另一类是与器械相关的并发症，也是TEER最常见的并发症，包括功能性和结构性两类（表1）。
表1 TEER主要并发症
一、与手术/操作相关的并发症
TEER一般为股静脉入路，其血管并发症较动脉入路少。发生原因主要为血管扭曲或钙化，在鞘管推进过程中由于局部压力损伤。其规避方法一般为：术中超声引导下穿刺；术中水花湿润导管轴杆；术中规范化股静脉逐级扩张；使用8字缝合、预埋缝合器、按压止血等。
（2）空气栓塞、血栓相关并发症
空气栓塞、血栓相关并发症发生率较低。一般需要在术前进行精细化的器械准备，充分冲洗导管，完全排气；术中及时肝素化，并按时监测ACT；回撤扩张器时绝对不能贴壁；心腔内有血栓不建议行TEER术。
（3）心包填塞、心包积液
目前国外此类手术心包填塞发生率在0.3%，一般是由于房间隔穿刺、器械暴力操作导致心房、心室损伤，引发心包积液。防止心包填塞的最关键点不仅需要术者和超声的密切配合，更需要超声老师对房间隔穿刺步骤、大鞘和夹子系统结构、送入流程等有清晰的认知。此外，术中还要关注血压、心电图变化；同时术前检查是否有心包积液并留图，术中或术后可以及时对比；术中建议准备心包穿刺用物，必要时自血回输、外科修补等处理。
（4）心律失常、感染
TEER后二尖瓣心内膜炎是罕见事件，发生率为2.6%。TEER患者的心内膜炎容易漏诊，大多数心内膜炎出现在接受MC治疗后的第1年。除了积极的抗生素治疗外，大多数情况下手术瓣膜置换是不可避免的。
（5）急性肾衰竭
急性肾衰竭的发生率达到18%，是1年病死的独立危险因素。其危险因素包括全身麻醉期间平均动脉压不足、利尿剂使用、右心房压力升高及人造材料引起全身炎症反应和血糖等。控制出入量和血糖、严密监测血压以及围手术期暂停肾毒性药物等措施可能会降低TEER术后急性肾损伤风险。
二、与器械相关的并发症
MS主要与基线MVA＜3.5cm2和多个夹子植入有关，特别是使用夹子后平均跨瓣压差（MPG）明显增加＞5mmHg[1]。如果MPG＞5mmHg，则不建议释放，可尝试优化夹持位置改善压差。
（2）单叶夹持（SLDA）
SLDA又称为单瓣叶脱落，指夹子与1个瓣叶完全脱离，是TEER最常见且最主要的并发症，在复杂病变中最常见。SLDA发生的主要原因有：瓣叶插入深度不充足；瓣叶质量和瓣叶撕裂；DMR和FMR不恰当的术中策略；未缘对缘夹持、器械扭矩张力过高、穿刺位点高度不佳，需要调整过多旋钮，导致轴杆非常规走向且扭矩过高等。术中良好的TEE影像能够显著降低瓣叶插入不充分和SLDA的情况。
避免SLDA发生的主要措施有：①精准化测量瓣叶长度，选择合适型号的钳夹；②术中使用TEE切面反复确保瓣叶插入充足、组织桥稳定、瓣叶活动受限、钳夹运动稳固等，最大化预防SLDA；③对复杂脱垂病变，考虑第二枚钳夹维稳；④如果补放第二个夹子后仍无效，对于此类情况，国外已有一些文献报道，例如使用介入电技术切割夹合的前叶，切割后进行介入经导管置换等特殊方法进行处理。
（3）器械栓塞
器械栓塞是较罕见的并发症，其发生率为0.7%。钳夹脱离大多发生在夹子释放过程中，并会被立即发现，需要手术移除。复杂的二尖瓣解剖结构、多枚植入、TEE切面欠佳，都可能导致钳夹脱落。在栓塞后期，钳夹一般会在动脉系统中移动，如果夹子引起缺血，应将其取出。
（4）瓣叶穿孔或撕裂
钳夹可能损伤瓣叶组织，在变薄或瓣环硬化的瓣叶中，瓣叶损伤的发生率为2%。避免瓣叶穿孔或撕裂的技巧包括：①每一次钳夹都要提前反复确认，且优于前一次夹持；②每次钳夹后不用闭合过紧，先确认效果；③每次钳夹后，充分释放瓣膜张力，防止撕裂；④选择合适型号的夹子及策略，尤其是FMR；⑤术后控制血压，优化容量管理，加速内皮化。
（5）腱索缠绕或粘连
腱索缠绕或粘连多见于复杂解剖学病变的术中夹持过程。如果发生，耐心操作很大几率可以解除。其中的重要技巧包括：①在左房完全定位好钳夹，最终进入左室，多个TEE切面反复确认；②避免左室内（尤其1、3区、内外交界）大幅度调整，且避免进入2/3、2/1交接处、③如果粘连到Gripper，可以轻微抬高下降Gripper或前后旋转大鞘来摆脱。④如果腱索断裂，随时关注反流量是否增加，及血流动力学是否稳定，可通过再次夹持进行补救。
三、总结
MR疾病负担沉重，患者数量大、发病率逐年升高。大多数MR患者无法接受外科手术治疗，TEER逐渐成为传统MR外科手术的有效补充。TEER手术安全性高但仍需警惕并发症，目前来看，大部分并发症主要为单瓣叶夹持，良好的围术期管理及处理方法可有效解决或补救大部分并发症，并降低并发症发生率。TEER手术虽可能存在并发症，但其仍然是介入治疗领域内安全风险最小的技术之一，且患者接受MitraClip治疗后，其生活质量能够显著提高，并从中获益。
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参考文献
1.Katharina Schnitzler, et al.Curr Cardiol Rep.2021 Aug 13;23(9):131.2.
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