当前，针对重度主动脉瓣狭窄的高龄患者，经导管主动脉瓣置换术（TAVR）是首选治疗方案。然而，对于预期寿命可能超过20年的65岁以下患者，美国心脏病学会与美国心脏协会（ACC/AHA）指南建议优先选择外科主动脉瓣置换术（SAVR），同时在患者充分知情同意后考虑其个人偏好。近期的几项研究显示，过去几年中，65岁以下患者接受TAVR的比例高于接受SAVR的比例。
为进一步验证65岁以下患者与65-80岁患者在接受TAVR时的特点和治疗结果，近期发表于《JAMA Cardiology》的研究分析了年龄小于65岁，低风险患者接受球囊扩张瓣膜（BEV）TAVR的特征，并将结果与65-80岁患者进行了比较。医谱学术特此整理，以供临床参考。
研究方法
研究分析了2019年8月-2023年9月期间，胸外科医师协会/美国心脏病学会经导管瓣膜治疗(TVT)登记处139,695名接受了BEV TAVR治疗的患者的数据，并对65岁以下患者和65-80岁患者进行了比较。评估内容包括基线和手术特征以及住院、30天和1年结果。主要结果为合并症、全因死亡率、中风以及住院期间、术后30天和术后1年的全因死亡率或中风综合情况。次要结果为心源性死亡、危及生命的出血、主要血管并发症、新起搏器植入、新透析需求、新发心房颤动、主动脉瓣再次干预或任何再入院。
研究结果
患者特征
研究分析结果表示，65岁以下年轻患者通常伴有严重的心脏病史，如房颤（20.2%，n=2795）、既往心肌梗死（18.6%，n=2568）或既往心脏手术（12.4%，n=1713）。术后两周内，心力衰竭的发生率较高（68.9%，n=8715），此外，约三分之一的患者患有慢性肺病，十分之一的患者正在接受透析（见表1）。
与65-80岁组相比，65岁以下患者更可能有吸烟史、使用家庭氧气、糖尿病、免疫功能低下、正在接受透析或有胸部不适症状。65岁以下患者的基线生活质量评分（KCCQ评分）显著低于65至80岁患者（平均[SD]分别为47.7[26.3] vs. 52.9[25.8]；P<0.001），在5米步行测试中的速度也较慢（平均[SD]分别为6.6[5.8]秒 vs. 7.0[4.9]秒；P<0.001）（见表1）。
表1.研究人群基线特征
手术特点和住院结果
研究中超过95%的手术采用股动脉途径。相比年龄较大的患者，65岁以下患者的清醒镇静比例较低，造影剂使用量较高，且经导管瓣膜的尺寸更大。两组在植入成功率、冠状动脉受压或阻塞、新透析需求以及主动脉瓣再次干预方面没有显著差异（见表2）。
尽管植入成功率和并发症发生率无明显差异，但65岁以下患者的全因住院死亡率显著高于65-80岁组（分别为13,849例中的133例[1.0%] vs. 125,846例中的930例[0.7%]；P=0.004）。急性卒中发生率在两组之间无显著差异（分别为13,849例中的118例[0.9%] vs. 125,846例中的1,272例[1.0%]；P=0.07）。此外，两组在综合终点（全因住院死亡率或卒中）上也未见显著差异。起搏器植入率在两组中均较低（65岁以下人群中为13,268人中的566人[4.3%] vs. 65至80岁人群中为116,999人中的6,519人[5.6%]；P<0.001）（见表2）。
表2.手术特征和住院结果
30天和1年临床结果
30天结果：TAVR后，65岁以下患者的全因死亡率高于65-80岁组（分别为210例[1.6%] vs. 1645例[1.4%]；P=0.03）。然而，65岁以下患者的卒中发生率低于年长患者（分别为156例[1.2%] vs. 1805例[1.5%]；P=0.004）。透析和主动脉瓣再干预的新需求在两组之间无显著差异（见表3）。
表3.30天和1年临床结果
1年结果：65岁以下患者的再入院率高于65-80岁患者（分别为2740例[28.2%] vs. 23,178例[26.1%]；P<0.001），死亡率也显著高于年长患者（分别为908例[9.9%] vs. 6877例[8.2%]；P<0.001）（见表3；图1A）。
调整后的协变量显示65岁以下患者的1年再入院率仍然较高（分别为2732例[28.2%] vs. 2589例[26.8%]；P=0.03）。两组患者1年死亡率无显著差异（分别为905例[9.9%] vs. 927例[10.1%]；P=0.55）（图1B）。
亚组分析
在对低风险患者亚组进行分析时，年轻患者与老年患者的合并症负担依然较高，1年再入院率和全因死亡率相当（再入院率分别为699例[18.0%] vs. 6617例[18.8%]；P=0.32；死亡率分别为148例[4.1%] vs. 1214例[3.7%]；P=0.22）。
研究结果
在研究队列中，与65-80岁的患者相比，65岁以下患者的合并症负担更高，并且TAVR后1年的全因死亡率和再入院率明显更高。
经过倾向匹配后，年轻患者的1年死亡率和再住院率依然高于老年患者，这反映了多种合并症的竞争风险。研究结果表明，在美国接受BEV TAVR的65岁以下患者风险更高，并且寿命缩短的可能性更大。未来需要进一步研究，以了解年轻患者TAVR治疗风险状况变化及其长期结果。
撰稿/袁一田；审校/刘丽娜
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