2024.12.9
《北三心声》大查房第4期
12月9日，由北京大学第三医院心内科隆重推出的《北三心声》栏目——第4期精彩再度呈现。本期大查房将聚焦于一位31岁的恶性高血压患者，重点探究其心肌肥厚与肾功能不全的潜在病因。
接下来，让我们一同跟随北京大学第三医院多学科领域权威专家的脚步，共同深入剖析该例患者的病情。
患者为31岁青年男性，主诉乏力1月，视物模糊1天。
现病史
当时考虑高血压急症、急性心力衰竭，予乌拉地尔、尼卡地平静脉泵入降压治疗后患者血压维持在170~180/120~130mmHg，予对症利尿。为进一步诊治收入科室。
患者自发病1月余来，精神差，食欲差，睡眠尚可，尿量如常，尿中泡沫增多，近一周每日排稀便1~2次，体重无明显变化。
既往史
家族史
父母高血压病史，40岁左右查出高血压，药物控制稳定，父亲IgA肾病病史。
入院检查
入院诊断
1.高血压急症
2.急性心力衰竭
左室肥厚原因待查
心界扩大
心律齐
心功能Ⅲ级
3.肾功能不全
4.低钾血症
5.高尿酸血症
随后，完善了患者检查结果，具体如下：
入院心电图提示窦性心律，P波增宽顿挫，R波振幅增高，提示左心室肥厚伴劳损，左心房扩大。入院时胸片提示心影增大，左膈及左侧肋膈角模糊。随后，诊疗团队对高血压进行了病因筛查，患者除醛固酮和肾素显著升高外，其余结果均未见明显异常。具体结果如下：
在高血压靶器官损伤方面发现，患者免散瞳眼底检查显示动脉细，视网膜可见弥漫棉絮斑及出血，双眼高血压视网膜病变3期。
肾损伤查因结果显示如下：
针对患者腹股沟区的皮疹，皮肤镜检查结果提示多灶性、散在凸起皮损、其局部红斑、多发紫红色球状血管扩张、部分中央灶性黄褐色伽屑；真菌荧光镜检阳性，提示股藓可能，皮肤科指导使用盐酸特比萘芬乳膏。
患者住院期间心脏超声提示室间隔和左室后壁厚度明显增厚，射血分数未见明显好转。10月25日查超声心动图提示左心室肥厚（室间隔厚度26.6mm，后壁厚度23mm），左室运动弥漫性减低，右室壁增厚（前壁厚度8.3mm），右室运动无减低。左室超声造影提示左房、左室增大，右房室内径在正常范围内。左室各壁增厚，运动幅度减低，左室心尖部肌小梁粗大、紊乱。未探及附壁血栓征象，LVEF：33%。
针对患者心肌肥厚的病因，心脏核磁增强（10-25）提示左房、右房、左室增大，左室各壁弥漫增厚伴延迟强化，最厚处位于下间隔中段约28mm；左室壁运动幅度弥漫减低；左室收缩功能下降，升主动脉内径增宽。10月24日行左室心尖部心肌活检，完善Fabry病干血纸片法筛查及基因检测。
目前药物治疗方案如下，患者住院期间NT-proBNP明显下降、肌酐缓慢下降、血钾逐渐升高。
本次查房目的：
1.明确患者心力衰竭和肾功能不全的病因
2.确定下一步治疗方案
患者病情特点
5大特点
Ø 青年男性，急性病程
Ø 1月前出现乏力、恶心呕吐，1天前突发视物模糊
Ø 可疑的高血压病史（20年？），可疑的肾脏疾病（2年）
Ø 心脏病变：显著的左室肥厚、EF下降
Ø 多系统受累：肾功能不全合并大量蛋白尿、低钾血症、皮疹
病因鉴别
4种
高血压心脏病
患者在青少年时期便存在可疑的高血压病史，且伴有高血压靶器官损伤（累及眼底与肾脏）以及左室高血压心电图表现，这些特征与高血压心脏病的典型特点相符。然而，该患者也存在一些有别于典型高血压心脏病诊断的阳性发现。例如，其室壁厚度超20mm；在失代偿期出现肥厚并伴有心腔增大；高血压肾病的尿蛋白量较少。值得注意的是，此前研究显示，儿童青少年时期若发生高血压且未得到有效控制，确实更易引发左室肥厚及其他靶器官损伤，只不过其严重程度在表现形式上可能与成年期高血压心脏病存在差异。
肥厚型心肌病
肥厚型心肌病是导致心肌肥厚的另一常见病因。此患者为年轻男性，鉴于其心肌肥厚程度极为显著，已超20mm，故不能完全排除肥厚型心肌病的可能。不过，该患者存在诸多不支持肥厚型心肌病的特征，比如：室壁厚度均匀，尽管部分肥厚型心肌病可呈对称性，但仍有差异；在核磁共振检查中未呈现出典型的心肌病延迟强化分布；家族中亦无肥厚型心肌病的可疑病史。并且，肥厚型心肌病难以解释其所合并的肾功能损伤。从病理表现方面而言，除心肌肥厚外，肥厚型心肌病的心肌细胞排列及细胞内结构通常会出现紊乱，而该患者这方面情况未知。因此，为了辅助鉴别诊断，为其进一步完善了心肌细胞活检。
心肌细胞外代谢物堆积
细胞外代谢物堆积是心肌出现肥厚表型的重要病因，而心肌淀粉样变性即是造成心肌细胞外代谢物堆积的典型疾病。在本病例中，患者同时出现心肾疾病，应排查淀粉样变性可能。但综合其临床表现，存在多个不支持淀粉样变性的特点，如心电图呈现明显的左室高电压，而在心脏核磁检查中未发现心内膜下延迟强化这一心肌淀粉样变性的典型特征。此外，血尿游离蛋白电泳及血清蛋白检测结果均为阴性。现阶段缺乏支持心肌淀粉样变性的有力证据。
心肌细胞内代谢物堆积
心肌细胞内代谢物的积累也可致心脏呈现肥厚改变。其中，Fabry病较为常见，其由阿尔法半乳糖苷酶基因突变引发鞘糖脂沉积，属X染色体显性遗传病，男性发病多于女性。该病除心脏症状外，还涉及肾脏损害、脑卒中、皮肤皮疹、周围神经痛以及眼部和胃肠道受累等多系统表现。该患者已接受Fabry病基因检测与快速筛查检查，正待结果。
此外，糖原贮积性疾病也可引发心肌肥厚，如Danon病、Pompe病、PRKAG2综合征等。这些疾病的基因突变与遗传方式均存在差异。多数糖原贮积病在儿童或青少年期即出现多系统受累，且依据基因突变不同，受累器官有别。也有少数病例报导仅累及心肌或发病延迟，相对少见。
影像结果解读
患者的超声影像展现出极具辨识度的特征：左室显著肥厚且回声呈不均匀状态，其收缩与舒张功能均出现减低，左室整体纵向应变亦有明显降低。凭借超声心动图所揭示的这些关键信息，再佐以患者的临床症状以及其他关联资料展开综合性判定后，可初步将主动脉瓣狭窄、膈膜下狭窄、肥厚型心肌病、淀粉样变心肌病以及尿毒症心肌病等疾病从诊断范畴中排除。然而，由于当前患者的各项指标均无法为其他可能相关的疾病提供有力的诊断支撑依据，致使超声检查现阶段难以给出确切的诊断导向。
核磁结果解读
患者的心脏磁共振呈现出特定的形态学特征，即心肌呈现均匀对称的肥厚状态，同时伴有左室与左房的显著扩大，心脏收缩功能明显降低，心肌质量大幅增高。
在诊断过程中，主要运用排除法进行分析。首先，可排除淀粉样变心肌病，因为典型的淀粉样变性在磁共振成像上会呈现较厚的延迟强化，表现为类似心内膜下或心外膜下的斑马征，而该患者无此特征。其次，不符合Fabry病的特征，Fabry病患者的血浆转换值通常会显著升高，该患者此项指标不符，故排除。再者，糖原贮积症临床较为罕见，需要进一步明确。同时在此基础上还需要排除继发性因素。
病理结果解读
患者的HE染色结果显示：心肌内膜有轻度增厚，程度不甚显著；内膜下方及心肌纤维间可见浅色的、类似纤维结缔组织的间质组织增生，对心肌纤维起到分隔作用。从纤维形态而言，纤维较为粗大，且大小存在差异，呈现轻度的不均匀性。在染色特征方面，心肌肥大以纤维增生为主要表现；酸性增强显著；部分心肌纤维内有空泡形成；间质增生明显，且无炎症及明确的坏死迹象。在心肌纤维之间观察到大量点状结构，即糖原，提示存在糖原贮积现象。糖原分布于心肌纤维之间，在某些区域聚集更为突出，鉴于此，提示糖原贮积症的可能性较大。糖原贮积症主要是因遗传性糖原代谢障碍，导致糖原在组织内过量沉积而引发的疾病。但由于特殊染色结果尚未知晓，目前无法确定具体类型，或许需要综合基因检测及其他相关检测才能最终明确。现阶段，根据病理检查，基本能够明确糖原贮积症，但高血压病的基础也不能完全排除。
讨论思考要点1
（1）高血压虽为致病因素，但大概率并非唯一因素。主要致病因素可能源于心肌病变，尤其是考虑到患者体内糖原含量较高，故从糖原贮积症方向深入探讨极具必要性。综合判断，该患者为继发性心肌病的可能性偏高。
（2）患者既往多次感染新冠病毒，然而新冠病毒在此病情进程中的角色主要是触发心力衰竭的诱发因素，而非直接致病因素。
（3）关于其下一步治疗，应基于最后的基因检测和病理学检查结果，待明确诊断后再行下一步有针对性的治疗。
（4）由于该病的特点，患者可能存在预后不佳的现象，需及时同患者及其家属沟通。
讨论思考要点2
（1）倘若此例患者未能获得病理学的明确诊断，那么最终极有可能被归类为特殊类型的高血压。然而，本次病理学检查已确切为糖原贮积症，这一诊断结果对后续治疗策略的制定提供了重要参考。至于糖原贮积症究竟是由何种病因所导致，仍需等待基因检查结果予以进一步阐明。
（2）总体来看，该患者所呈现出的所有症状虽可从高血压这一角度进行串联梳理，但对于其高血压的性质究竟是原发性还是继发性，仍需深入探究并排除相关因素，以实现精准明确。
（3）在治疗层面，无论患者心力衰竭的诱发因素为何，现阶段都应当依据规范化的指南来实施药物治疗，以确保治疗的科学性与有效性。
撰稿/梁许红 ；审校：Tina
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