前言
短程耐药结核病治疗方案是针对耐药结核病而设计的一种治疗策略。由于传统长程治疗方案存在治疗时间长、药物不良反应多、患者依从性差等问题，短程治疗方案应运而生。
本病例为中年男性，就诊首都医科大学附属北京胸科医院结核一科初乃惠/聂文娟团队，凭借团队先进的临床试验新药和新方案，在传统长疗程治疗耐药结核病至少1年半的背景下，该患者在药物数量更少、不良反应更低、疗程更短的最新耐药结核方案下，完成了治愈，为病人获得了更多工作和生活上的便利。
聂文娟 教授
首都医科大学附属北京胸科医院、北京市结核病胸部肿瘤研究所
医学博士，结核内科主任，主任医师，博士研究生导师
中国防痨杂志通信编委
中国防痨协会临床专业分会秘书长
非结核分枝杆菌病专业分会副秘书长、青年理事会副主委
中华医学会结核病学分会青年委员
中华医学会非结核分枝杆菌病专业分会委员
主持国家自然科学基金青年项目、北京市医管局扬帆项目、北京市医管局青苗人才项目、北京市首批高层次公共卫生技术人才建设项目、北京市卫健委适宜技术推广项目、首都医科大学开放课题重点项目、通州运河两高人才项目。
获得全国卫生健康行业青年创新大赛铜奖、北京市“首都卫生健康青年榜样”、北京卫生健康系统“未来之星”青年典型培育人才、国家健康科普专家库成员、中国防痨协会科技进步二等奖等。
病例分享
患者男，54岁。因“发现肺部阴影2年，咳嗽、咳痰1月余”于2023年12月12日入住首都医科大学附属北京胸科医院。患者2年前行胸部CT检查发现肺部阴影，无发热、咳嗽、咳痰、胸痛等症状，未予重视。患者于入院前1个月无明显诱因出现咳嗽，咳少量白色黏痰，伴乏力、盗汗。既往吸烟40余年，平均20支/d，未戒烟。饮酒史40余年，平均2两白酒/d，未戒酒。无特殊家族病史。
入院查体
体温为36.5℃，脉搏为64次/min、呼吸频率为19次/ min、血压为104/66mmHg（1 mm Hg = 0.133 kPa）。神志清，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心率为64次/min，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦柔软，未及包块，肝脾未及，无压痛及反跳痛，双下肢不肿。
一般检查
表1 实验室化验
图1 CT示左肺上叶结节团块软组织密度影
行支气管镜检查，灌洗液检查结核分枝杆菌复合群核酸检测阳性。结核分枝杆菌脱氧核糖核酸检测含量极低，利福平耐药。支气管肺泡灌洗液分枝杆菌分子病理基因检测（组织细胞荧光定量脱氧核糖核酸多聚酶链式反应）阳性，菌种类型：结核分枝杆菌复合群。结核四种耐药基因分子病理检测：异烟肼未检出突变；利福平检测出突变；乙胺丁醇未检出突变；氟喹诺酮检测出突变。支气管肺泡灌洗液痰结核/非结核分枝杆菌核酸：结核分枝杆菌DNA阴性。痰结核分枝杆菌培养阳性。
诊断为多耐药肺结核，于2023年12月23日至2024年6月23日应用贝达喹啉（每次400 mg，每日1次，服用14d后改为每次200 mg，每周三次，口服）、康替唑胺（每次800mg 每日2次 口服）、氯法齐明（每次100mg，每日1次 口服）、德拉马尼（每次100mg，每日2次 口服）抗结核治疗。
治疗2周后患者临床症状消失。治疗2个月后胸部CT检查（2024年5月13日）显示左肺上叶结节团块软组织密度影，较前明显缩小（图2）。
图2 胸部CT示左肺上叶结节团块软组织密度影，较前明显缩小
治疗3个月时腹部、腰部、大腿近端出现皮疹，伴瘙痒，给予抗过敏药物对症治疗后好转，后逐渐使用贝达喹啉、康替唑胺、氯法齐明、德拉马尼未再出现过敏反应（考虑与患者进食鱼类食物有关）。治疗期间监测肝肾功能、血常规均正常，未出现骨髓抑制、周围神经病变和视神经病变等不良反应；监测心电图正常，最长QT/QTc间期：508/450ms。
治疗效果及随访
每月检查痰抗酸杆菌涂片、痰结核分枝杆菌培养均为阴性。贝达喹啉、康替唑胺、氯法齐明、德拉马尼4药治疗，总疗程6个月。停药后患者无明显不适反应，进一步随访中。
专家点评
随着硝基咪唑类德拉马尼的研发及上市，自2016年以来，陆续发表了一些病例报告，将贝达喹啉和德拉马尼联合应用于治疗选择困难的个体的补救治疗，我国也于2021年耐药肺结核全口服化学治疗专家共识中推荐贝达喹啉和德拉马尼可以在治疗选择有限的患者中联用。由于两种药物均存在引起 QT 间期延长的效应，因而，贝达喹啉和德拉马尼联合方案的主要关注点仍然是治疗的安全性。本例患者方案中德拉马尼和贝达喹啉联用，不仅在方案安全性方面表现出让人放心的耐受性，也在有效性方面获得治愈成功。这是目前全球范围内推广短程耐药方案的核心原因。此外，本病例创新使用康替唑胺替代利奈唑胺，在保证抗结核活性的基础上，进一步降低了利奈唑胺的不良反应。
