随着社会人口老龄化及城镇化进程加速，我国心血管疾病发病率及患病人数持续上升，各种心血管疾病已逐渐成为导致患者死亡的首要原因^[1]。其中，心力衰竭为各种心血管疾病的终末阶段，且在老年人群中更为普遍，严重危害生命健康^[2]。合理用药对提高心力衰竭患者生存质量至关重要。目前已有临床研究证实，以血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（angiotensin Ⅱ receptor-neprilysin inhibitor，ARNI）/血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（angiotensinⅡ receptor blocker，ARB）、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（sodium-dependent glucose transporters 2 inhibitor，SGLT2i）、β受体阻滞剂（β-blocker，βB）和盐皮质激素受体拮抗剂（mineralocorticoid receptor antagonist，MRA）为基础的心力衰竭“新四联”药物治疗模式，能改善慢性心力衰竭患者预后^[3-4]。指南导向药物治疗对心力衰竭患者死亡率和发病率有重大影响^[5-7]。然而，无论是“金三角”还是“新四联”，尽管已有大量的获益证据，但是在临床实践中仍存在严重应用不足的问题。

慢性心力衰竭患者应尽早、安全、小剂量使用“新四联”药物。若患者不耐受同时启动“新四联”药物，可选择1~2类药物先启动，然后在4~6周内序贯启动其他药物^[8]。为了解某院门诊慢性心力衰竭患者“新四联”药物使用情况，现对该院2024年1~5月门诊诊断为慢性心力衰竭患者的处方进行分析。

该院合理用药软件为北京普华和诚科技有限公司产品，可对门诊处方进行前置审核、处方点评及分析。

1.1 一般资料

该院使用的国家标准诊断库ICD编码中，心力衰竭相关诊断共26条，如充血性心力衰竭、急性失代偿性心力衰竭、慢性心力衰竭、高血压性心力衰竭等。使用合理用药软件抽取2024年1~5月该院门诊诊断为慢性心力衰竭患者的处方，涉及科室为心血管内科。

1.2 方法

统计分析2024年1月~5月该院门诊心血管内科诊断为慢性心力衰竭患者的处方情况，包括“新四联”药物类别及代表药物。

1.3 评价标准

1.3.1“ 新四联”方案

“新四联”方案为ARNI/ACEI/ARB+ MRA+βB+SGLT2i^[8]。

1.3.2 药物靶剂量达标标准

①ARNI：沙库巴曲缬沙坦200mg bid；ACEI/ARB：雷米普利5mg bid，培哚普利4~8mg qd，福辛普利20~30mg qd，贝那普利10~20mg qd，咪达普利5~10mg qd， 依那普利10mg bid，厄贝沙坦300mg qd，氯沙坦150mg qd，缬沙坦160mg bid，坎地沙坦32mg qd，替米沙坦80mg qd，阿利沙坦240mg qd等。②βB：酒石酸美托洛尔50~100mg bid，琥珀酸美托洛尔190mg qd，比索洛尔10mg qd。③MRA：螺内酯20~40mg qd。④ SGLT2i：达格列净10mg qd ^[9]。

1.4 统计学分析

采用Excel 2021软件进行数据分析，计数资料以n（%）表示。

2.1 一般资料

2024年1~5月该院门诊处方总计198 644张，其中心血管内科处方137 969张，诊断为慢性心力衰竭处方8030张，含有“新四联”药物处方5099张。共涉及患者3079例，男性患者约为女性患者的2倍，62.55%患者年龄60~79岁，42.58%患者合并高血压（表1）。

2.2 “新四联”药物总体使用情况

该院门诊“新四联”药物使用情况如下：ARNI为沙库巴曲缬沙坦钠片；ACEI包括雷米普利片、福辛普利钠片、卡托普利片、培哚普利叔丁胺片、马来酸依那普利叶酸片、盐酸咪达普利片等；ARB包括单方制剂与复方制剂2类，单方制剂有厄贝沙坦片、坎地沙坦酯片、氯沙坦钾片、替米沙坦片、缬沙坦片、阿利沙坦酯片，复方制剂有氯沙坦钾氢氯噻嗪片、缬沙坦氨氯地平片、缬沙坦氢氯噻嗪片、厄贝沙坦氢氯噻嗪片；βB为酒石酸美托洛尔片、琥珀酸美托洛尔缓释片、富马酸比索洛尔片；MRA为螺内酯片；SGLT2i为达格列净片。

2024年1~5月该院心血管内科共开具含有“新四联”药物处方5099张。其中，单用1类药物处方3333张（65.37%），联用2类药物处方1441张（28.26%）， 联用3类药物处方300张（5.88%），联用4 类药物处方25张（0.49%）。

2.3 “新四联”药物单用和联用情况

在单用1类药物处方中，ARNI/ACEI/ARB处方共1706张，占比最高（51.19%）；MRA处方和βB处方相近， 分别为636张（19.08%）和699张（20.97%）。在联用2 类药物处方中，ARNI/ACEI/ARB+βB处方约占一半，为688张（47.74%）；MRA+SGLT2i处方最少，仅有71张（4.93%）。在联用3类药物处方中，传统“金三角”治疗方案，即ARNI/ACEI/ARB+MRA+βB处方有120张（40.00%）。联用4类药物的处方较少，仅有25张（表2）。

在“新四联”药物处方中，ARNI/ACEI/ARB处方和βB 处方涉及多种药物，具体药品使用情况见表3。在ARNI/ACEI/ARB处方中，沙库巴曲缬沙坦处方2914张，占95.49%。在βB处方中，美托洛尔和比索洛尔处方分别为1133张和833张。

2.4 “新四联”药物靶剂量达标情况

如表4所示，MRA靶剂量达标率最高，为95.29%。ARNI/ACEI/ARB靶剂量达标率较低，但贝那普利和咪达普利靶剂量达标率为100%。

心力衰竭是所有心脏疾病的终末状态，近年来，越来越多国内外权威临床指南及专家共识明确推荐“新四联”作为心力衰竭基础药物治疗。China-HF研究结果显示，2012~2015年我国心力衰竭患者入院时ACEI/ARB使用率仅27.0%，βB仅25.6%，MRA仅26.6%^[10]。本研究中，该院2024年1~5月慢性心力衰竭处方占心血管内科处方5.82%，慢性心力衰竭处方中含有“新四联”药物处方占63.50%。

心力衰竭发病表现主要为呼吸困难、乏力（活动耐量受限）和（或）液体潴留（外周水肿），可表现为新发的急性心力衰竭或急性失代偿性心力衰竭，以后者为主，约占70%^[11]。本研究中，该院门诊首诊慢性心力衰竭患者相对较少，患者主要来源于该院急诊或出院后继续调整治疗方案（2066例，67.10%）及外院就诊后来该院继续治疗或开具药品。本研究中患者门诊用药方案受以下4方面影响：①既往在院治疗期间首诊医生治疗策略。②门诊医生对患者治疗方案的调整。③患者备药情况。④患者用药意愿。

根据患者初次评估时的超声心动图，心力衰竭可分为射血分数降低的心力衰竭（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）、射血分数改善的心力衰竭（heart failure with improved ejection fraction，HFimpEF）、射血分数轻度降低的心力衰竭（heart failure with mildly reduced ejection fraction，HFmrEF）和射血分数保留的心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）^[9]。《国家心力衰竭指南2023》^[8]推荐HFrEF患者应尽早、安全、小剂量使用“新四联”药物起始治疗。对于HFmrEF和HFpEF 患者，4类“新四联”药物的推荐级别不同。故根据患者病情，“新四联”药物的使用有多种组合方式。本研究中，使用1类和2类药物的处方共占93.63%。其中，1类药物以ARNI/ACEI/ARB为主（51.19%），2类药物以ARNI/ACEI/ARB+βB为主（47.74%）。3类药物以ARNI/ACEI/ARB+MRA+βB占比最高（40.00%），此种药品组合即传统“金三角”治疗方案。有研究表明，“新四联”方案与“金三角”方案均可保障用药安全性，但“新四联”方案更有利于改善患者心功能，可减少心血管不良事件发生^[12]。

本研究中，“ 新四联” 药物处方最多的为ARNI/ACEI/ARB处方。其中，ARNI/ACEI/ARB处方中沙库巴曲缬沙坦处方量最大，占95.49%。自2016年以来，国内外多个指南^[8,13-15]均推荐沙库巴曲缬沙坦用于慢性心力衰竭患者，对于老年顽固性心力衰竭的安全性良好^[16]。心力衰竭多发于老年患者，多合并有高血压、糖尿病或高脂血症等基础疾病。沙库巴曲缬沙坦除HFrEF适应症外，也用于原发性高血压的治疗，可同时对患者血压进行管理。从药物经济学的角度考虑，沙库巴曲缬沙坦的慢性心力衰竭适应症于2019年进入国家医保药品目录后，随着多次价格调整，目前患者使用该药的成本已大幅降低，用药依从性明显提高^[17-18]。本研究中，美托洛尔处方数略高于比索洛尔。《国家心力衰竭指南2023》^[8]推荐HFrEF患者使用的βB包括美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛。有研究表明，对于冠心病心力衰竭患者及老年慢性心力衰竭患者，比索洛尔较美托洛尔具有更好的疗效和安全性，可进一步改善患者心功能^[19-21]。

在2021 ESC心力衰竭指南^[15]中，SGLT2i被列为HFrEF治疗的一线用药，推荐级别为ⅠA。2022年AHA/ACC/HFSA指南强调HFrEF患者应尽早使用SGLT2i^[22]。已有大型临床试验证实，不论是否合并2型糖尿病，达格列净均能改善HFrEF患者心功能，降低其心血管风险和全因死亡率^[23-24]。《国家心力衰竭指南2023》^[8]将SGLT2i作为各类心力衰竭患者的ⅠA类推荐。在使用ACEI和βB治疗的基础上，应用MRA可减低患者全因死亡率及心源性猝死风险^[25]，并改善患者心肌重构^[26]。患者对SGLT2i和MRA无明显禁忌症时，可立即使用目标剂量^[7]。本研究中这两类药物靶剂量达标率均在90%以上。而ARNI/ACEI/ARB和βB 靶剂量达标率很低，这可能与这两类药物对血压影响较大、患者耐受程度较低有关。《国家心力衰竭指南2023》^[8]推荐应评估患者耐受性，逐渐滴定至靶剂量或最大耐受剂量。但在临床实践中，若患者血压不达标，医生更倾向于联用钙通道阻滞剂或利尿剂等其他药物降压治疗。这可能是由于医生在认知上更倾向于《中国老年高血压管理指南2023》^[27]对于单药治疗效果不佳的处理措施。临床药师应加强与医生的沟通，在心力衰竭患者可耐受且无高血钾或肾功能损伤时优先增加ARNI/ACEI/ARB剂量，提高靶剂量达标率。

本研究存在的不足之处：①并非所有门诊就诊患者均进行超声心动图检查，慢性心力衰竭分类并不明确，无法针对具体心力衰竭分型的用药进行分析。②由于药品规格和包装不同，且受到门诊处方天数限制，患者可能有储备药品。到该院门诊仅开具某种储备不足的药品，部分处方不能体现患者完整药物治疗方案。③32.90%的门诊患者为该院首次就诊，可能包括部分外院患者来该院复查或开具药品。此类患者治疗方案受外院首诊医生和该院医生共同影响。该院医生对患者既往治疗方案进行调整时可能被患者拒绝，影响“新四联”药物使用达标率。④本研究主要关注指南推荐的“新四联”药物，未涉及其他治疗心力衰竭药物如血管扩张药、正性肌力药、利尿剂等。

本研究发现， 该院门诊抗心力衰竭“ 新四联”药物与指南导向药物治疗方案存在一定差距，ARNI/ACEI/ARB和βB药物靶剂量滴定也有较大的提升空间。临床药师应深入临床加强与医生沟通，积极参与患者指南导向药物治疗，协助医生完成患者随访、剂量滴定与药学监护。虽门诊患者具有流动性强、药物重整阻力较大等特点，但通过医生药师通力协作，发挥临床药学专业优势，可进一步促进合理用药，保障心力衰竭患者用药安全并提高其生活质量。