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芳香化酶抑制剂（AI）是HR+HER2-乳腺癌内分泌治疗的基础用药。AI会引发关节痛，肌痛等症状，影响生活质量和治疗依从性，应重视其自我管理。
AI相关的肌肉关节痛症状
AI治疗剥夺了雌激素，引发关节痛、肌痛、关节僵硬、握力下降、睡眠困难和疲劳，早上症状明显，俗称“晨僵”[1-2]。一项纳入200例AI治疗的早期乳腺癌患者的横断面问卷调查研究显示47%和44%合并关节痛和关节僵硬，其中60%以上为中重度[3]。关节痛的部位主要是手/腕，膝关节和背部等[3-4]。
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症状出现时间和对依从性的影响
症状出现的平均时间是治疗后1.6个月，并在2-3个月内恶化，在第6个月达到峰值[4]。肌肉关节痛是治疗中断的主要原因，1年停药率31%，3年停药率最高可达50%，引起复发和死亡风险增加[2]。
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鉴别诊断
骨密度（BMD）降低、骨转移和AI治疗引起的肌肉关节痛都会出现疼痛症状，需要鉴别。当怀疑为BMD降低而导致骨痛时，可通过BMD检测进行诊断。影像学检查可诊断是否存在骨转移。治疗引起的相关骨痛可在停止使用相应药物后症状消失。
图片来源：摄图网
AI治疗引起肌肉关节痛的管理
肌肉关节痛引起停药率增加，需要及时发现和管理。患者可以通过量表（图1）判断疼痛的严重程度。中国乳腺癌随诊随访与健康管理指南[5]对肌肉骨骼疼痛的管理包括药物和非药物治疗(图2)。
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药物治疗
药物治疗常选择对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药（NSAIDS）。不推荐长期或大剂量应用NSAIDS控制疼痛，亦不推荐阿片类药物。
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非药物治疗
非药物治疗包括针灸和运动（如有氧训练、力量训练、瑜伽等；肥胖患者需要进行体重管理）。对于重度疼痛且难以改善的患者可暂停AI治疗2-４周，症状改善后，可换用另一种AI治疗或考虑他莫昔芬治疗。对于尝试多种方法仍无法改善的AI相关肌肉骨骼疼痛，需重新评估内分泌治疗的绝对获益。不推荐以管理肌肉骨骼疼痛为目的进行维生素Ｄ检测和补充。
图1.常用的癌痛量化评估工具
图2 乳腺癌患者AI相关肌肉骨骼疼痛的管理
图片改编自：中国乳腺癌随诊随访与健康管理指南(2022版)
针灸治疗关节痛
在临床实践中，针灸表现出优异的镇痛疗效。一项纳入17项随机对照试验（1516例患者）的meta分析[6]，评估不同干预手段治疗AI引发关节痛的临床疗效。结果显示针灸是改善疼痛强度排名最高的干预措施，此外假性针灸（可伸缩针刺接触等方式，不穿透皮肤）、运动、多成分草药等也有一定疗效（图3）。
Mao JJ团队于2009年开展了一项针灸对关节痛的单臂可行性试验[7]，针灸次数：8周内共进行10次针灸，前两周每周2次，后6周每周1次。针灸部位：针灸师选择疼痛最严重的四个穴位，以缓解疼痛，此外，至少选择四个远处点用于解决全身症状，如焦虑抑郁和疲劳。结果显示：相比基线期，针灸显著改善关节疼痛、僵硬，疲劳、焦虑等多项指标（图4）。
此后，Mao JJ研究团队开展了一项三臂临床随机对照试验，纳入I~III期乳腺癌且合并AI相关关节痛≥3个月的患者67例，用随机的方式将患者分至电针灸（EA）组、假性针灸（SA）组和对照（WLC）组。其中EA/SA组均在8周内接受10次对应治疗。结果显示：相比对照组，针灸和假针灸组的患者关节疼痛显著改善[8]。针灸组患者疲劳、焦虑和抑郁均显著改善，而假针灸组患者仅抑郁症状有改善[9] 。基于针灸的显著疗效，指南强烈推荐针灸以缓解乳腺癌患者芳香化酶抑制剂诱导的关节痛[10]。
图3. 不同干预方案对AI相关骨关节痛的临床疗效
图4. 针灸疗法对乳腺癌患者AI相关骨关节痛及疼痛对患者干扰指标的影响
总结
AI治疗引起的关节痛和肌痛很常见，发生在治疗早期，是停药的主要原因，需要及时发现及早干预，不能仅依靠补钙和维生素D来缓解，需要到正规医院的针灸科或中西医结合科就诊进行针灸治疗，改善症状提高生活质量和依从性，最终带来生存获益。
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