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作者：三叉戟烤熊
随着IV期寡转移手术、IIIB-IIIC局部晚期新辅助治疗降期后手术越来越被业内接受，患者对根治性机会的渴望进一步扩大，怎么判断这个机会是否属于自己变成了网上热议的话题。
特殊情况下的晚期手术并不罕见，除了确诊阶段进行的带有活检为主要目的性质的姑息手术、寡转移怀疑双原发而分阶段进行的各自切除，还有病情进展时不得不为缓解局部问题进行的姑息切除等，本文聚焦的是哪些患者能够系统计划自己的治疗过程，在每个阶段达成什么条件可以过渡到获得根治性手术机会，并且如何认定这样的机会是否值得积极争取。
在开始正文内容之前，先跟大家聊几个概念性知识点，方便大家更好地理解后文内容，可以拿出小本本记起来啦。
知识便利贴
根治性手术：以力求达到根除疾病为目的，将术前影像、术中所见的肿瘤病灶完全切除，范围涉及原发肿瘤组织及所属区域淋巴结的手术，术后残端显微镜镜下显示无肿瘤细胞记为R0切除。
姑息性手术：以解除患者症状、改善患者生存质量为目的，将产生局部阻塞、压迫等肿瘤并发症的病灶局部切除，尽可能保留更多的正常组织、保护组织功能的手术。
新辅助治疗：当前可手术或存在潜在手术机会，在手术前，以降低手术难度和/或降低围手术期转移风险为目的的药物治疗。
降期手术：经过药物或放射线的治疗，肿瘤局部缩小（T分期可能降低）、转移淋巴结减少或消失（N分期可能降低）、转移灶消失（M分期可能降低），从而让无根治性机会患者分期改变为可能获得根治性手术机会。
如果把晚期（IV期、转移性）、局部晚期（IIIB-IIIC）的治疗看做一盘围棋，对手不是和你并肩作战的病友，不要去和别人比较预后，对手是在进展期消耗你的营养、挤压你正常组织生存空间、引起炎性反应的痛苦等并发症的恶性肿瘤，胜利的奖励则是获得影像上不再有可见的肿瘤（CR）和/或长期生存机会（ALK、ROS1融合的标准在7年以上，其余在5年以上），根治性手术就是围棋里“屠大龙”的必胜机会，那么这个机会是有基础条件的：我们可以克服一些困难，去刻意创造有利于屠龙条件，出现胜负手的关键时刻而错失先机则很可能痛失好局，但是打铁还需自身硬，在条件不足的情况下冒然引战很可能适得其反。
试应手
在围棋术语中，试应手是一种试探性手段，类似于成语投石问路，并不直接舍命攻击，而是以一种挑衅的态势，看对方的回应态度与手段，是强硬回怼、辗转腾挪还是割地求和，以此来决定自己下一阶段的战略计划。
对于可直接根治性手术切除的IV期寡转移（两位置分别手术），例如单发脑转移可手术、单发对侧肺转移可手术等，即使能够获得确诊时根治性手术的机会，也要认识到一个基本事实——病灶不是从传送门瞬移到另一个位置的，而是通过转移路径，逃过免疫系统的监视、经受毛细血管挤压摧残，大浪淘沙之后极少数活下来、能适应新环境的肿瘤细胞“开拓了新殖民地”。
那么，这个或这一小撮肿瘤细胞是从多少肿瘤细胞中脱颖而出的呢？在其他位置又有多少肿瘤细胞还没有长到被发现的尺寸或找到适合自己生存、壮大的环境呢？
所以，在意识到以上这个晚期肺癌在生物学方面的基础特征，大家就应该清楚，在晚期寡转移肺癌中，能够有效解决转移（倾向）是治疗的基础，不能通过药物解决这个问题，手术做得再漂亮，成果也海市蜃楼。因此，在寡转移或局部晚期看似不排除获得根治机会的患者中，有计划治疗的第一步便是通过药物试肿瘤的应手。
根治性手术后没有可评估病灶，所有基于驱动基因的靶向治疗、基于病理类型的化疗、基于免疫表达程度的免疫治疗，都不是百分之百有效，那么，在病灶存在的情况下先尝试药物治疗，降低围手术期的转移风险（后文详说），同时根据已经确定的药效设计术后辅助治疗，是为有礼有节的系统治疗。
这个规律同样适用于有机会直接根治性手术或术后单放射野放疗转移淋巴结的IIIB-IIIC局部晚期，早在十多年前，《柳叶刀》就曾刊登一项可手术III期新辅助化疗降低术后复发风险的文章。
我们说“试应手”，“试”的是对方的回应强度，要摸清对方的实力底线，对比自己的实力，做到知己知彼，缠斗机会的产生往往是双方都选择了刚正面，如果在“试应手”阶段肿瘤直接彻底服软认怂，我们要选择“没有困难就创造困难来克服”吗？
例如经过4~6个周期的化疗+免疫或者3~4个月的靶向治疗之后，肿瘤原发灶与转移灶几乎都消失不见了或者完全钙化了。另外，正如前文所说“长期生存”中，本人认为ALK融合、ROS1融合的肺癌治疗5年并不应该是奢求目标，除个别意外状况，目标应该定在至少7年，这种情况下，考虑此类靶向药普遍存在的心脏毒副作用和高概率长期有效的机会。
在手术机会出现的时候选择将没有消失的肿瘤病灶切除、要向内心问：我的目标是什么？
手术不应是目标，而是为达到长期生存的手段。
那么，哪些情况手术是可选手段？
至少有多个可选药物且每一个中位有效时间都不短的融合变异、免疫治疗单独有效、化疗直接CR或维持治疗阶段肿瘤仍能缩小等情况，药物已经解决的问题就不要轻易冒险。
哪些情况手术很可能是获得长期生存的唯一手段？
药物治疗有一定的收获，但肿瘤有缩小之后没能体现药物的必胜把握，试应手的阶段得出第一个结论：肿瘤的态度是决定刚正面；肿瘤的状态可以根治性切除，自身的也有能力耐受根治性切除，也就是说利用试应手阶段得到第二个结论：我的势力刚正面能打赢。
有此两个条件，体现手术的价值和可行性，我们便进入下一个阶段的战斗，注意，如果通过上一阶段，发现自己没有成为被筛选出前线战士，就不要冒然重进手术的“屠龙”战场。
屠大龙
在围棋术语中，屠大龙是双方蔓延棋盘很大范围搏杀的结果，其中一方最终失败且大量的棋子成为死子。绝大多数屠龙结果的出现就意味着胜负已分，而且如此重要的胜负节点，必然伴随着精心的铺垫，屠龙成功的一方一如晚期或局部晚期肺癌患者在做了足够的铺垫之后获得并成功完成根治性手术。
关于手术本身我们可讨论的内容少之又少，毕竟患者在睡觉，医生护士们在奋战，只有两点科普能够给到大家：时间点的选择，手术方式的选择。
手术不宜进行得过早，否则无法降低围手术期的转移风险，另外，对尺寸较大肿瘤，新辅助治疗有降低手术难度、减少术中种植转移机会的目的。
同时，大多数局部晚期和少数晚期最初不能根治性手术还有可能是由于肿瘤的位置和尺寸导致无法根治性切除，那么，新辅助治疗就有双重目标：降低围手术期的转移风险，同时让不可根治向可根治转化，即降期。
手术不宜进行得过晚，否则可能因副作用失去根治性手术，靶向治疗、化疗、免疫治疗，根据药物和个人反应、基础疾病的互相影响等，新辅助治疗时间过长、周期过多，或多或少有间质性肺炎向肺纤维化转化、围手术期感染风险加重的可能。
因此，从时间考虑，理想的新辅助治疗在4~6周期化疗或化疗联合免疫、3~5个月靶向治疗之后的关键评估点上决定是否有“屠龙”机会，根据患者实际情况，外科医生可能有更多细节把控，所以这个阶段拿到复查结果多看几次胸外科还是值得的。
与此同时，另一个设计“屠龙”时机的关键因素是原发灶还没有耐药。由于原发灶普遍更容易有基因多样性或带有多种异质性成分，手术不宜进行得过晚也是要考虑绝不要等到原发灶耐药出现新增转移灶才想起来要手术。
手术方式上，微创手术（胸腔镜，大家在病历上常见缩写VATS）由于刀口小、刀口疼痛轻、住院时间短、术后胸水少等等特性，已经普遍用于肺部手术，但是相比于传统开胸手术，胸腔镜又存在高难度手术不便处理、较大肿瘤无法完整移除等等一系列固有劣势。
所以手术方式选择是在满足手术成功且风险可控的前提之下降低手术刀口相关的损伤、提升患者的接受度，绝对不要追求刀口小而舍本逐末，晚期或局部晚期通过新辅助治疗获得手术机会的时候，手术方式只听主刀医生的选择，不要和医生提手术方式的要求。
回到我们最初的问题，什么样的机会是值得争取根治性手术的？
俗话讲，“婚礼在自己家院里办，仗去别人家里打”。晚期手术犹如围棋里的屠龙，在双方都没有实际控制的地方缠斗，赌的是不拼一把就不能获利的部分，而不是自己已经到手的实地。
手术不能以牺牲原有试应手阶段的有效药物治疗为代价：如果为了手术而造成后续没有办法继续治疗，甚至手术都是强行做的，这就是明知自己搏杀能力不及对方而非要争斗；如果不手术就已经获得绝好的长期生存机会而非要手术，这就是把战火烧到自己的地盘，除非你是有绝对把握，否则别轻易尝试。
围棋始于先秦时期，也颇有礼乐之风，即使屠龙成功也并不真的把所有子都提掉，而是确定大龙的生死便不再纠缠，往往这一阶段的胜负已分，若肿瘤没有“投子认负”，则还需完成收官阶段，这就为肿瘤的翻盘留有稍许可能。
收官子
收官是一场棋局的最后一个阶段，指双方经过中盘的战斗，地盘及死活已经大致确定之后，确立边界细节的阶段。
如果没有搏杀、屠龙，这一阶段往往不会出什么大的差错，一如长期药物治疗而没有手术，多久耐药已经注定，但是经过根治性手术的患者最容易在肿瘤的诊治方面懈怠，尤其是术后的复查中经常忽略时间和项目的重要性，这就给到肿瘤的翻盘机会。
所以，完成手术只是经历了最惊心动魄的阶段，取得了对肿瘤的绝对优势，把优势转化为胜势还需要完成后续的治疗并且按时复查，尤其不要忽视很多药物无法预防脑转移而忽略了定期查脑增强核磁。
在局部晚期和寡转移晚期的肺癌根治性术后，没有停药的绝对标准，尤其是靶向治疗，除了MRD相关研究主动停药，副作用不能耐受或耐药后被迫停药，化疗可以仿照晚期非手术的维持治疗，免疫治疗也可类似的考虑。
总结
随着诊治的发展，晚期手术这一议题还有很多待讨论、证实、完善的地方，关于晚期手术的争议肯定还会长期存在下去。
希望大家能清醒认识到以下几点：
手术是治疗方法而非治疗目的；
长期生存才是治疗的目的；
在一些特殊情况下，手术是达到根治的唯一机会，出现的时候要积极把握；
药物治疗在晚期肺癌治疗中始终是主角。
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