前列腺属于男性独有的泌尿生殖器官，不同年龄段前列腺均好发多种疾病，前列腺炎症、前列腺增生、前列腺癌等，男性随着年龄的增大，多多少少肯定会患上前列腺疾病，而磁共振无辐射可重复性高，软组织对比较好，可清晰显示前列腺形态及对其周围组织侵犯情况，是筛查和评估前列腺病变的首选检查方式，本篇主要和大家共同学习前列腺磁共振的扫描技术相关内容。
前列腺分区解剖简述
正常前列腺大小形态与板栗相当，大小约为2cm*3cm*4cm，也就是前后径约为2cm，上下垂直径约为3cm，上端左右横径约为4cm，按照临床病理组织进行分区可分为腺性组织及非腺性组织，腺性组织分3区（移行区、中央区、外周区），非腺性组织则是移行区前方的前纤维肌肉基质区。
移行区TZ（Transition Zone）：环绕尿道，位于前纤维肌肉基质区后方，中央区、外周区前方，良性前列腺增生好发位置。
中央区CZ（Central Zone）：横断面上前为移行区，左右后方环绕外周区，在前列腺体积中占比较小，主要功能为分泌前列腺液，移行区与中央区在MR图像上较难区分。
外周区PZ（Peripheral Zone）：该区域环绕整个前列腺，前列腺体积占比较大，年轻男性约为70%，前列腺癌好发部位。
前纤维肌肉基质区AFMS（Anterior Fibro Muscular Stroma）：位于前列腺前方，是由纤维及平滑肌混合组成。
图1：前列腺组织分区示意图（ED为射精管Ejaculatory Duct）
以上是前列腺大概的主要分区，而前列腺后上方还有一个成对的器官精囊，同样也是男性生殖系统中重要的附属性腺，前列腺磁共振成像时往往会包含该器官进行一起评估，精囊为囊性组织，所以脂肪抑制序列图像上显示更明显。
图2：精囊磁共振图像
前列腺磁共振检查前准备
1.按照PI-RADS要求，若进行前列腺分期，推荐穿刺前后至少6周再行磁共振检查，避免出血及炎症对分期产生影响，但国内患者较多，可考虑临床评估及患者个人情况进行最佳检查时机的选择；
2.对于需要注射对比剂的检查，应在检查前4-6小时禁食禁饮，平扫不做强制要求，但应尽量遵循，避免部分食物导致肠道产气影响磁共振成像，如临床对患者无其他特殊要求，可建议检查前一天进行口服番泻叶清理肠道或进行灌肠准备；
3.对于其他的盆腔检查，一般检查前半小时可选择肌注6542（消旋山莨菪碱）抑制肠道蠕动，但是对于前列腺检查患者来说，大部分存在前列腺肥大或增生，为6542禁忌证，所以该项检查通常不建议使用6542；
4.推荐适度充盈膀胱，可得到较好对比的图像，但过多尿液会引起伪影，无法控制膀胱内尿液残留量，可让患者检查前半小时进行排尿；
5.若需要观察精囊，需在检查前3天避免射精，保证精囊呈饱满状态；
6.嘱咐患者检查过程中保持身体不动，可使用压腹带或沙袋抑制呼吸运动导致的伪影，平扫T1WI选择快速GRE序列则尽量要求患者屏气扫描；
7.安全问题，MR禁忌证排除，听力保护，关注患者注射对比剂后的状态，关注患者SAR值等。
场强、线圈、体位选择
场强：1.5T及3.0T都能进行前列腺成像，但更推荐使用3.0T，因为前列腺体积较小需要更高的空间分辨率进行观察，而高场强能提供更高的信噪比及空间分辨率，相同的扫描时间，3.0T能提供更好的图像质量。
线圈：有两种线圈可供选择，直肠内线圈和体部相控阵线圈，直肠内线圈可以在任意场强下提高图像信噪比，但带来的生理不适可能会增加患者对检查的抵触情绪，同时还存在近线圈效应以及增加检查前准备时间，国内现在基本都是使用体部相控阵线圈联合脊柱线圈成像。
体位：仰卧位，头先进足先进皆可，双手可置于身体两侧使用软垫隔开，或置于胸腹部及头顶，避免双手交叉。
图3:1.5T与3.0T前列腺图像对比
前列腺磁共振序列及参数简述
T2WI-TRA/SAG/COR:
T2WI高分辨率轴位不压脂序列，前列腺成像中最重要的一个序列，同时也是PI-RADS评分的必需序列，因为该序列在周围脂肪组织的衬托下，可较好显示观察前列腺解剖，显示异常病灶、评估包膜受累及精囊的情况。
图4：前列腺T2WI不压脂图像
T2WI-TRA/SAG/COR压脂序列，脂肪抑制序列对比要优于非脂肪抑制序列，对于淋巴结转移、骨转移、囊性器官的评估更佳，PI-RADS v2.1要求冠状位矢状位必选其一进行扫描，如果扫描时间允许患者配合，则都可以扫，不同的医院不同的诊断老师对于看序列图像的习惯也不一样，根据需要选择，部分病变多方位评估可提高诊断准确率。
图5：前列腺T2WI脂肪抑制图像
T2WI参数要求，层厚3mm，层间距为0，FOV12-20cm，要求高分辨率，体素需小于等于0.4mm*0.7mm（频率编码方向*相位编码方向）。
T1WI-TRA:
无需脂肪抑制，可良好显示出血、含高蛋白液体、淋巴结及骨转移，可选择常规FSE序列进行扫描，也可选择GRE序列单次屏气扫描，比如GRE的水脂分离，定位尽量与T2WI保持一致，空间分辨率可稍低，范围可设置稍大以便评估盆腔淋巴结及骨转移情况，平时常说的T1看解剖T2看病变在前列腺并不适用，T1WI上前列腺均呈低信号，无法确定各带的分区定位；
图5：前列腺T1WI图像
图6：前列腺T1WI、T2WI图像对比
DWI-TRA：
DWI序列对于前列腺移行带及外周带病变的评估尤为重要，至少需要一个低b值（0-100s/mm2）、一个高b值（大于等于1400s/mm2）及ADC图，如果设备性能允许可添加一个2000s/mm2的高b值，但一定要设置足够的激励次数避免图像质量过低导致无法观察，ADC图的计算建议使用低b值与中等b值进行计算，可避免低信噪比的高b值图像由于信号衰减过多，导致ADC值减低，所以目前DWI扫描低中高3个b值，也建议低和中等b值扫描一个序列，高b值单独扫描一个序列，但额外增加了扫描时间，在允许范围内根据实际情况确定扫描方案；
图7：前列腺DWI序列b值及激励次数选择
PI-RADS v2.1要求DWI层厚小于等于4mm，但很多专家还是认为尽量与T2WI序列保持一致便于对比，也就是3mm，0间距，FOV16-22cm，分辨率相位读出方向都小于等于2.5mm，定位与T2WI及增强保持一致；
DWI的加速我们可以使用常规的并行采集或多层同时激发（UGPS：Multiband/HyperBand/MB-Sense/SMS），有条件的可选用小视野（UGPS：Microview/FOCUS/ZOOM/Zoomit）或高分辨率（MUSE/RESOLVE）序列；
图8：前列腺小视野DWI及ADC图像
Dyn-T1WI-TRA:
一般推荐做的是DCE（Dynamic Contrast Enhanced），3D GRE序列，快速动态增强，要求较高的时间分辨率，该序列能提高前列腺癌的诊断准确率，绝大部分前列腺癌时间信号强度曲线呈早期强化的流出型曲线，但也存在部分前列腺癌由于血供较少表现为流入型曲线，因此PI-RADS v2.1评分主要以T2WI及DWI为主，但是DCE作为辅助评估也极其重要；
图9：前列腺DCE部分期相图像
一般前列腺时间信号强度曲线主要分为3类，流入型、流出型、平台型。
图9：前列腺TIC流入型
图10：前列腺TIC流出型
图11：前列腺TIC平台型
前列腺DCE序列通常扫描轴位，按照PI-RADS v2.1要求，需加脂肪抑制，常用的为FS及水脂分离，FS易出现皮肤压脂不均，水脂分离磁场不均匀时易出现算错的情况，但诊断准确的重要性肯定是大于图像美观的，所以脂肪抑制选择需结合实际情况，层厚在3mm以内0间距，分辨率读出及相位都需要小于2mm，要求时间分辨率在15s内，总扫描时间大于2min，定位与平扫一致；
国内共识则推荐DCE扫描时间分辨率在10s内，扫描持续时间为5min，但PI-RADS v2.1为2019年更新，国内前列腺癌检查诊断共识第二版为2018年更新。
Delay-T1WI-COR/SAG：动态增强后延迟大范围扫描，可多方位观察前列腺及盆腔情况，建议单次屏气成像，减少呼吸运动伪影对图像观察造成的不利影响，非必需序列，亦可通过DCE图像重建得到，但视野没那么大；
图12：前列腺延迟增强图像
其他序列：
3D-ISO：各向同性，任意扫描一个方位重建出其他方位，但需要考虑是否会由于时间较长而导致运动伪影的产生，UGPS（MATRIX/CUBE/VISTA/SPACE）；
DKI：扩散峰度成像，DTI的延展模型，可评估前列腺病变内非高斯分布水分子受限情况；
IVIM：体素内不相干运动成像，能同时反映前列腺病变内水分子扩散及灌注情况；
SWI：磁敏感成像也能应用于体部，可更敏感显示前列腺出血情况，但由于磁场均匀性问题，所以图像质量不一定能做好；
MRS：前列腺癌Cho峰会显著升高，但目前已不推荐前列腺行波谱检查，时间长且结果不一定准确，周围液体气体等成分均会对结果产生影响，造成基线不稳；
脂肪定量：比如FACT、IDEAL IQ、DIXON Quant等，但对于前列腺癌的评估无明显帮助；
多参数对比序列：比如MTP、MAGIC等，能一次扫描得到多种对比及定量图像，可量化前列腺癌的T1值、T2值等。
以上均为选择性序列，感兴趣的老师在保证必扫序列完成，患者能配合情况下可加扫。
图13：前列腺MTP图像（T1 mapping、PD mapping、R2*、T2*）
图14：前列腺MTP伪彩图像
图15：前列腺多参数磁共振mp-MRI推荐扫描方案
前列腺磁共振定位
按照PI-RADS v2.1分区，轴位是通过尿道垂直线分为左右前列腺，而前列腺的体积计算需要最大横径、最大前后径、最大纵向直径，如图所示，最大横径在轴位测量，前后和纵向直径在矢状位测量，除正矢状位外，推荐前列腺扫描斜轴、斜冠，分别垂直和平行尿道长轴按照图示进行定位。
图16：前列腺横径、前后径、纵向直径测量（来自Prostate Imaging Reporting and Data System Version 2.1:2019 Update of Prostate Imaging Reporting and Data System Version 2）
图17：前列腺矢状位定位示意图
图18：前列腺斜轴位定位示意图
图19：前列腺斜冠状位定位示意图
前列腺磁共振后处理注意事项
前列腺磁共振常规后处理无非就是测量ADC具体数值、TIC绘制，或DCE参数的测量（Ktrans、Kep、Ve等），所有后处理基本可归纳为ROI的选择及勾画，后处理有的医院是医生做有的是技师做，为了ROI勾画准确，所以现在要求技师诊断化，这也是我们前进的道路和未来的目标。
1.ROI勾画我们应该尽量找准病变，强化及廓清最快的为重点目标，有权限情况下多查看临床病历；
2.勾画区域应该在病灶内，避免部分容积效应，但应大于3个体素；
3.勾画区域应该尽量选择实性病灶，避开气体、囊肿、出血钙化等；
4.单个ROI有时候不一定能反映病变真实的情况，尽量勾画3个以上ROI。
PI-RADS评分指导意义简述
PI-RADS评分越高，则怀疑具有临床指导意义的癌可能性就越高。
图20：PI-RADS评分指导意义
前列腺外周带PZ病变评分主要序列为DWI序列，评分标准主要看高b值是否为高信号，ADC是否为低信号以及两者是否匹配，同时病变最大径有无超过1.5cm及是否有前列腺以外的侵犯；
DCE为外周带评分的辅助序列，阴性为无早期强化或弥漫性多病灶强化，且与T2WI、DWI不对应，阳性为有局灶性早期强化，且与T2WI、DWI对应。
图21：外周带评分表
前列腺移行带TZ病变评分主要序列为T2WI序列，主要观察结节包膜是否完整、边界清晰还是模糊、信号是否均匀、是否为中等低信号，以及病变最大径有无超过1.5cm及是否有前列腺以外的侵犯，DWI为移行带评分的辅助序列。
图22：移行带评分表
以上就是关于前列腺磁共振技术的相关知识总结，有错误及不当之处希望各位老师多批评指正。
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参考文献：
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