医疗质量管理制度

健康 2024-11-21 15:51 河北

医疗质量管理制度

1、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各项工作。

2、医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。

（1）医院设置的质量管理与改进组织（例如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会）要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。

（2）院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其它医院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程；

（3）医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。

（4）临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。

（5）各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。

3、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。

（1）医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理，

（2）质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。

4、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度：

（1）核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。

（2）对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理。

5、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

6、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。

7、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管可追溯与质量危机预警管理的运行机制。

8、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用《诊疗常规》指导对患者诊疗工作，有条件的医院要逐步用《临床路径》规范对患者诊疗行为。

9、逐步建立不以处罚为目标的，是针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。

10、建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系基础上，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。

医疗质量管理方案

一、医疗质量管理内容

(一) 基础医疗质量管理

基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。

1、制度建设：建立健全

（1）工作制度、岗位职责；

（2）诊疗规范操作技术、常规；

（3）医疗流程；

（4）医疗质量考核标准。

2、人力资源管理：按照二级医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。

3、方便快捷舒适服务，让病人满意服务。交费缩短时间，未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立投诉意见箱，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。

(二) 环节质量管理：

医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。

1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。

2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。抓好环节中的重点环节和薄弱环节。

（1）抓好三级医师查房、会诊、疑难、死亡病例讨论、术前讨论、手术审批、转诊转院等制度的贯彻落实。

（2）抓好查对工作。

（3）做好危重病人、手术期病人和特殊病人的管理。

（4）抓好临床输血管理。确保用血安全。

（5）抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。

（6）抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。

（7）做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。

（8）做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，并一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。

（9）实施零缺陷管理，防止差错事故发生。

（10）持证上岗，严格执业准入。

（11）抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。

（12）在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。

（13）病人出院结账时，账目核对由科室内部核对，禁止病人参与核对工作，杜绝病人往返跑路。

(三) 终末医疗质量管理：

1、单病种管理

（1）确定单病种：能反映医院、科室医疗工作重心，各科选常见多发病疾病顺位排列前10种疾病作为单病种。

（2）规范诊疗方案。

（3）制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。

（4）分析与评价：是否纳入标准，是否符合诊疗规范，治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标，找出问题，进行分析、评价，每季度1次，并督促整改。

2、质量指标管理：医疗质量总指标年初分解下达各科室，年终总结时，医院质量指标院、科分别统计，实行月报、季报、半年报、年报，主要是月报进行管理，定期分析评价，特别是指标中“三日确诊率”、“入出院诊断符合率”、“术前术后诊断符合率”、“危重病人抢救成功率”、“治愈好转率”、“无菌手术切口感染率”、“医院感染发生率”、“传染病报告率”等重点考核内容。

二、医疗质量控制

医疗质量控制是指依据所得信息，使医疗机构工作人员的质量偏差保持允许范围内，分基础质量控制、医疗过程质量控制、医疗终末质量控制方法，由质量管理小组负责医疗质量控制。

医疗质量改进是指为提高医疗服务质量，提高医疗活动和过程中的效益和效率所采取的各种措施，医疗质量改进中主要是改进分析，制定与落实改进方案、评价改进效果。

1、医疗质量控制的职责

（1）上级医（护）师负责对下级医（护）师医疗质量的督促检查与整改。

（2）科室主任（护士长）及科室质量管理小组负责对全科医疗护理质量的督促检查与整改。

（3）医院质控部门（信息科、后勤、设备、）对各科室医疗护理及医疗环境、设备进行质量的督促、检查、控制。由院长、业务副院长负责安排、组织检查。

2、医疗质量控制目的：及时发现质量问题，督促整改，促进医疗质量提高。

3、医疗质控的方法

（1）上级医（护）师通过查房、病例讨论、检查病历等方式，随时对下级医（护）师进行检查和控制。

（2）科主任（护士长）和科医疗质量管理小组通过查房、病例讨论、检查病历、检查工作和平常掌握情况，定期不定期对全科的医疗护理质量进行检查。

（3）医院质量控制部门通过平常掌握、随机抽查、定期检查相结合对各科进行检查。

（4）检查是质量控制手段，通过发现问题、分析、评价、促进整改，达到质量改进，从而提高和确保质量。

（5）采取缺陷管理，并予登记。医疗质量控制统计到科室，科室统计到人头。

（6）严格管理，科学化的基础上做到人性化管理，以教育纠正、整改为目的，促进质量提高。

（7）环节管理为主，平时掌握与随即抽查为主，终未质量管理与定期检查为辅。

4、不合格医疗服务的处理

（1）医务人员在直接或间接为患者服务时，如违反了相应的规章制度或技术操作规程，未满足患者或院内其他科室及工作人员的需要或期望，引起投诉、医疗纠纷，甚至医疗事故，或被质量控制人员检查发现为不合格医疗服务。

（2）不合格医疗服务处理程序：

① 科主任、护士长、科室质控人员、上级医（护）师发现不合格医疗服务，应及时指出当事人的错误，提出批评教育，并予以纠正，防止不合格医疗服务的扩大和造成不良后果。医院质量控制部门检查发现不合格医疗服务或平常了解掌握的不合格医疗服务，应给科室质量控制小组或当事人指出。具有共性的不合格医疗服务通过职工大会、周会、科室晨会，制定新规则、举办培训班等形式纠正、教育，并跟踪检验。

② 对不合格医疗服务予以登记，按《差错事故登记报告处理程序》处理。

③ 医院质量控制部门和临床、医技及其它部门应对不合格原因进行分析，查找影响因素，防止再次发生。

④ 对不合格医疗服务当事人和科室，按照有关规定处理。

⑤ 当医院质量控制部门收到病员投诉，应要求科室责任人立即调查，查找原因，确定纠正、处理办法后3日内交回，对纠正和处理办法的执行情况由质控部门追踪。

⑥ 患者提出的医疗纠纷，医务科负责接待，予以登记，对投诉内容责成相关科室调查核实，查找原因，给投诉者解释，并作出调查处理。

三、医疗质量培训方案

（一）培训目的

全体员工牢记质量方针，营造学习气氛，树立全面质量观念，服务意识、规范意识，提高技术水平、服务技巧，满足广大病员的合理需要。

医疗质量方针是医院正式发布的医疗质量宗旨和方向。

我院的质量方针“以病人为中心，以安全为重点，以规范服务为手段，以病人满意为目标”。

实行全面质量管理：即全员参与质量管理，实行全过程质量管理和全方位质量管理。

（二）培训内容

1、全员培训：

（1）医疗卫生管理法律、法规、部门规章；

（2）诊疗护理规范、操作技术规程；

（3）医疗流程管理；

（4）医疗服务质量包括服务基本技能、沟通技巧、医疗纠纷处理；

（5）职业道德建设。

2、三基训练：各级医务人员要认真学习基本知识、基本理论、基本技能、院科组织三基训练，做到严格标准，严格要求，严格掌握。

由医务处负责组织三基训练工作，科室由主任（护士长）负责，具体安排落实。医院每季度1次，科室每周1次，二线科室每2周1次，准确填写培训记录表，留讲课与训练资料，参加人员签字。除当班人员外，其他人员必须100%参加培训（特殊情况不能参加院、科室培训需经医院同意）。培训与奖惩挂钩，医务处负责督促。

图文来源：根据相关资料整理仅供参考侵权即删

本期责编：李永再

医院管理论坛报｜权威医管公众号

国内统一连续出版物号CN13-0075

文章投稿：liyz0306@sina.com

http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzI5MDE1ODY2Ng==&mid=2650930361&idx=4&sn=a457bf4456593db9084b3f869cc8c49d

医院管理论坛报

《医院管理论坛报》：“报道医院管理、基层医疗管理、药械管理和护理管理等方面的专业资讯，促进我国各级医疗机构管理水平提升，服务医疗改革与行业发展，是主要面向全国各级医疗机构管理者的专业报纸”。欢迎关注！

最新文章

国家医保局，释放医院价格改革新信号

重磅！薪酬不得与检查、药品收入挂钩，一省13家医院已实行，“绩效为王”的日子结束了？

医疗机构必看！最高法院如何认定过度医疗？

四川省发布紧密型县域医共体监测和评价指标体系

医疗检验面临“检查”？国家医保局通报七家医院，对全国医院开展抽查复查

太重磅！卫健委晋升副高新政，大批“万年主治”有救了！

DIP付费下，临床科室管理细则

总投资超45亿！再添一家三甲医院

各显神通，亮点频出：智慧共享中药房，医保基金包干使用，慢病一体化管理…人民日报记者调研县域医共体！

多地大三甲医院领导履新！

“无陪护”病房：专业照护破解陪护难

四川百年大三甲医院党委委员任上被查！

卫健委喊话在编人员限期返岗！多地清理长期在编不在岗人员，在编不在岗为何屡屡发生？

DRG时代下，医院精细化管理五要点

邢程任安徽省卫健委主任

一大三甲医院书记被查

卫健委官宣：二级以上综合医院设置这一科室！职称晋升倾斜

央视揭开2024医疗反腐大案真相！累计涉案金额超百亿

又一大型社会办医升级三甲医院！

DRG/DIP付费下，如何正确选择病案首页中入院病情的“4个关键点”？

国家卫健委主任雷海潮：未来5年是关键期，加快建设分级诊疗体系！

大动作！清华大学揭牌4个新学院，聚焦这一领域

公立医院审计的目标、重点与方法

四川一大三甲副院长落马

医护编制与收入将迎巨变！国家卫健委：推行岗位年薪制，提高医务人员待遇

福建三明：近五年医用设备采购全面审计排查

云南昭通一医共体院长被查

精细化管理的五大核心和六大执行策略

国家医保局出手！医院多类检查检验项目价格下调

江西赣州一卫健委主任主动交代问题

医疗质量管理制度

3.56万所基层医疗机构已达标！国家卫健委晒出医改成绩单，基层医疗将迎大变动

两家大三甲院长落马！

医防融合：由“养”老到“享”老——访河北省巨鹿县总医院院长吉增良

如何应对医院等级评审

即将严查！多地官方明确：整顿院外处方，医师不得有这些违规行为

一级甲等医疗事故！当班护士差点坐牢，医院赔偿50万！只因这项工作不到位

某医疗集团廉政风险防范制度（2024版）

总投资60亿元！再添2所大型医院

总额预付+即时结算！国家医保局局长章轲：创新医保结算方式

下基层成为硬指标？多地官方发文：医师晋升副高前须下基层1年，有地方需排队

复旦版中国医院排行榜发布

重庆一卫健委主任被查

事关每一位医护，继续医学教育迎重大改革！

提高护理服务可及性推进全民健康覆盖

多家大三甲医院领导班子大调整，院长、党委书记履新！

医院准备筹建运营管理部，这些知识点须掌握

中纪委发文，严查医院腐败！

面临9亿债务，这家医院破产重整成功！

医院原院长被查，系免去院长职务3年后落马！

分类

时事

民生

政务

教育

文化

科技

财富

体娱

健康

情感

旅行

百科

职场

楼市

企业

乐活

学术

汽车

时尚

创业

美食

幽默

美体

文摘

原创标签

时事社会财经军事教育体育科技汽车科学房产搞笑综艺明星音乐动漫游戏时尚健康旅游美食生活摄影宠物职场育儿情感小说曲艺文化历史三农文学娱乐电影视频图片新闻宗教电视剧纪录片广告创意壁纸头像心灵鸡汤星座命理教育培训艺术文化金融财经健康医疗美妆时尚餐饮美食母婴育儿社会新闻工业农业时事政治星座占卜幽默笑话独立短篇连载作品文化历史科技互联网

发布位置

广东北京山东江苏河南浙江山西福建河北上海四川陕西湖南安徽湖北内蒙古江西云南广西甘肃辽宁黑龙江贵州新疆重庆吉林天津海南青海宁夏西藏香港澳门台湾美国加拿大澳大利亚日本新加坡英国西班牙新西兰韩国泰国法国德国意大利缅甸菲律宾马来西亚越南荷兰柬埔寨俄罗斯巴西智利卢森堡芬兰瑞典比利时瑞士土耳其斐济挪威朝鲜尼日利亚阿根廷匈牙利爱尔兰印度老挝葡萄牙乌克兰印度尼西亚哈萨克斯坦塔吉克斯坦希腊南非蒙古奥地利肯尼亚加纳丹麦津巴布韦埃及坦桑尼亚捷克阿联酋安哥拉