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最近美国医疗领域乃至整个最大的新闻无疑是医保公司United Healthcare的CEO在12月4日，于纽约市中心被人刺杀。12月9日，嫌疑人Luigi Mangione被捕，目前关于此案的动机已有不少细节公布，大概率涉及对美国医保的极度不满。
除了南美提供医保的业务外，United Healthcare的业务都集中在美国，像是给美国私人雇主提供医保，给老年人提供医保（Medicare Advantage），低收入人群医保业务（运营Medicaid）。这导致不在美国的人大概率对United Healthcare这名字不熟，而即便在美国的人，可能也未必了解United Healthcare的庞大程度。
首先，United Healthcare是United Health Group（UHG）的分支。UHG是全球医疗行业营收最高的公司，员工总数在23年底就达44万。按业务United Health分为两个部门，一个就是做医保的United Healthcare，另一个叫Optum，提供医疗数据与服务。
Optum这名字大概比United Health或United Healthcare更让人陌生，但实际上Optum雇佣了美国约10%的医生——超9万人，是全美雇佣医生最多的企业。它的主要业务包括提供初级医疗服务（这是为什么会雇那么多医生）以及药房业务等。在美国的搞不好你的生活就和它有交集。
United Health的Optum这几年一直在扩张，扩张的道路也是简单粗暴：买买买。
像近年来最重要的一笔收购是2021年，Optum宣布以80亿美元收购美国医疗支付业务巨头Change Healthcare。后者是全美很多医院、医疗机构使用的支付系统。2022年初，美国司法部出于反垄断发起诉讼，想阻止该交易，但败诉了，2022年10月交易完成。
可是不到一年半，2024年2月，Change Healthcare就遭到了勒索软件攻击，整个系统瘫痪然后大量患者数据被黑客获得。导致美国当时许多医院没法处理医保账单，运营困难。这是全球有史以来医疗系统经历的最糟糕的黑客攻击事件。
3月，United Health支付了价值2200万美元的比特币赎金以结束勒索软件攻击。但之后发生了两个极为戏剧性的意外。一是即使拿到了黑客提供的密钥，United Health恢复系统仍非常缓慢。二是黑客内部内讧，此类大规模勒索软件攻击往往是多个独立的团伙合作。当时从United Health那里拿了钱的团伙不想分钱给伙伴，装死（假装自己被执法人员端了）吃独食，这种黑吃黑的行为引发同伙震怒。被坑了的另一个黑客团队干脆又从装死团队手里黑来Change Health当时被盗的客户资料，挂到暗网上卖，想再讹一笔赎金。导致United Health破财未消灾，用户隐私还是被泄露。
这次遇害的是United Healthcare，United Health另一大分支，专做医疗保险这块业务的CEO。United Healthcare是美国商业医保的Number 1整个市场占有率大概能到15%。商业医保里大家打交道比较多的可能是雇主提供给职工的医保，像有的人工作医保选项包括PPO、HMO，这些是常见的商保类型，决定保险福利特征。但这些保险背后的商保公司可能都是United Healthcare这一家。有点类似一家车企下面有多个型号的车。其它商保巨头包括Bluecross and Blueshield，CVS等。
不过在美国，一些本质上不是商业医保的医保很多也是商保在做。比如前文提到的United Healthcare的Medicare、Medicaid业务。这两大保险都是美国政府支持，但在具体运营上很多会由商保去做，政府最后出面付钱。
以Medicare为例，这种主要服务65岁以上老人的医保分为ABCD四个计划，A是医院险，B是医务险，D是处方药险，使用Medicare的老人理论上需要参保这三种不同险获得整个医保。但现在超过一半的Medicare用户不是单独去买政府运作的ABD计划，而是直接买Medicare C计划。C计划就是United Healthcare等商保包装综合出来的Medicare保险，单独一个计划就会覆盖ABD，不少还加上原来Medicare没有的牙医、眼科保险。
C计划也被称为Medicare Advantage。这种保险是United Healthcare等商保实际运营C计划保险，再向政府的Medicare寻求报销（支付）。United Healthcare在Medicare Advantage里有绝对优势，市场占有率达42%。此外，共和党比较偏向推广Medicare Advantage，认为这可以减少政府开支，这也导致多年来Medicare Advantage日益扩张。
类似Medicare Advantage，联邦政府与州政府共同负责的Medicaid（针对穷人）以及让个人购买医保的奥巴马险，很多也是商保在实际运营。像奥巴马险，这不是美国政府真的做了个保险提供给老百姓，而是建立了一个开放的个人可以购买保险的平台（Marketplace），商保公司可以把符合政府规定的保险放到平台上，个人则可以购买。
相比Optum一不小心让全美医院都收不了费干不了活，United Healthcare黑起来一点都不比黑客们客气。Medicare Advantage的用户满意度和普及程度走出了倒挂曲线：选择这类医保的Medicare用户越来越多，整体满意率越来越低，原因是Medicare Advantage保险对用户就医普遍加入越来越多的限制。例如必须优先去某个保险“网络”内的（in network）医疗机构看病等等。
Medicare Advantage不仅恶心Medicare使用人这一方用户，也在坑支付方的政府Medicare。2024年7月《华尔街日报》深度调查指出搞Medicare Advantage的医保公司经常通过鼓励甚至是诱骗投保人做没必要的检测，或是自己伪造虚假诊断来制造高额账单，从政府那里骗保。
这涉及Medicare的一个bug：允许保险公司添加诊断并为之买单。比如《华尔街日报》发现超过1.8万名“患者”被他们的Medicare Advantage加上了HIV感染的诊断，由于这些诊断，Medicare Advantage的相关公司可以从Medicare那里拿到额外的支付。可这近2万名“HIV感染者”非常蹊跷，明明被诊断了如此严重的疾病，却根本没有任何后续治疗。更有可能的解释便是保险公司编故事忽悠骗保。
类似的还有6.6万名医疗档案里已经做过白内障摘除手术的患者被保险公司诊断为糖尿病性白内障，这种生理结构上不可能出现的疾病诊断。
根据《华尔街日报》的分析，每年保险公司靠胡乱诊断就骗取Medicare资金达500亿之多。而其中最“穷凶极恶”的便是Medicare Advantage里的老大United Healthcare，仅2021年就通过此类没有任何后续治疗的自己加上的诊断获益87亿美元，超过当年净收入的一半。
这次遇害的United Healthcare CEO Brian Thompson，事发后被United Health盛赞为深受同事下属爱戴的杰出医保行业领袖。不过很快就被媒体指出这位年薪千万美元的CEO正因涉嫌内幕交易被调查。
2023年10月16日到24年2月26日，United Health的主席以及Thompson等共4名高管出售价值超过1亿美元的公司股票，其中Thompson出售股票价值1500万美元。这4名医保行业杰出领袖的投资嗅觉也非常灵敏。在他们开卖前一周，美国司法部通知United Health，开始对其进行反垄断调查，此事在24年2月27日才被财经媒体曝光。反垄断调查显然会打压股价，卖股票时间踩得那么准，可见Thompson等人的金融敏锐度堪比巴菲特，在United Health干真屈才了。
Brian Thompson被害后媒体普遍评价是很低调，确实这名字此前很少有人听说，不过他的顶头上司United Health的CEO，可以算是中国医药界的老朋友了，Andrew Witty。
Andrew Witty在2008-17年是英国医药巨头GSK的CEO。2012年因对英国医药行业、经济的巨大贡献被封为爵士。只不过封爵不到一年，GSK中国行贿案曝光，2014年GSK因此在中国被罚近5亿美元，至今仍是中国医药界罚款之最。
2017年，由于GSK长期增长乏力，Andrew Witty宣布提前从GSK退休，实际就是被赶下台了。隔年去了United Health，先是担任Optum的CEO，2021年成为United Health整个集团的CEO。
Thompson遇害后的第二天，Witty在公司内部的员工会议上表示United Health“拒绝理赔”等行为是为了阻止不安全或不必要的医疗措施，相关视频被泄露后引发很多争议。得说Witty和视频泄密很有缘，当年GSK丑闻里最震惊的一幕业是一位高管的私密视频。
言归正传，United Health到底如何捍卫了美国人民健康不好说，但在美国，有钱人的医保、医疗体验和普通人有着天壤之别。包括Andrew Witty、Brian Thompson在内这些United Health年入千万的富豪高管们，自己用United Health提供给美国老百姓的那些几乎任何治疗都需要事先授权，动不动就拒绝理赔的医保吗？
Brian Thompson遇刺无疑是悲剧，任何理由都无法为Luigi Mangione的谋杀行为提供正当性。但Tim Cook日常用的应该是iPhone，Musk自己也开特斯拉，甚至哪天真去火星了大概率也坐SpaceX的火箭，可Witty敢说自己用的就是United Health卖得最多得医保吗？而这就足够说明United Health在内美国医保业的深层问题。
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