图源：Pixabay
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2024年12月4日晨，全美最大的医疗保险公司联合健康保险（United Healthcare）的CEO Brian Thompson在繁华的纽约市中心被人枪杀。
Delay（拖延），deny（拒绝），depose（抗辩），在Thompson现遇害场，警方找到的子弹弹壳上写道。这显然指向医保公司不让投保人获得医疗服务的一些策略，与揭露美国医保阴暗面的畅销书Delay, Deny, Defend: Why Insurance Companies Don't Pay Claims and What You Can Do About It（拖延、拒绝、辩护：保险公司为什么不赔付，你又能做什么）不谋而合。
这起明显有针对性的凶杀案震惊全美，但之后美国民众的舆论反响更震动世界：不少美国老百姓对遇害者表现出的同情极为有限，嘲讽涌入了每一个可见的评论区，“I’m sorry，prior authorization is required for thoughts and prayers”、“Does he have a history of shootings? Denied coverage”……人们宣泄着对美国医保公司们的极度不满。另一边美国各大商业健康保险的高管们坐立难安，纷纷关闭线下办公点，取消投资者活动日的见面、加强部署警卫和安保服务。
12月9日，26岁的嫌疑人Luigi Mangione被捕，越来越多的细节浮出水面。畸形的社会反应下，更多的问题等待解决：本该为老百姓提供医疗保障的医保公司为何会被如此厌恶？为什么人们不对生命保持尊重和同情？又反应了美国医疗系统的哪些深层次问题？
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联合健康保险是全美最大的医疗保险公司，是雇员超过44万的联合健康集团（United Health Group）旗下主要提供医疗保险的分公司。而联合健康集团目前是全球营收第九位的超级巨头，若论医疗领域，则是全球第一。
尽管富得流油，但作为专注于美国市场的医疗保险与服务公司，联合健康集团在全球知名度并不算高，例如中国不少人可能此前从未听说过这家巨头。但在12月4日，联合健康集团却因一场悲剧成为全球焦点。纽约市中心的一家希尔顿酒店外，公司两个分部之一，联合健康保险的CEO Brian Thompson被人枪杀。
这起案件震动全美。首先，案发地是全美最繁华的地段，著名的洛克菲勒大厦圣诞树距凶案现场仅一个街区，而今年洛克菲勒圣诞树计划亮灯时间恰好在凶案一小时后。该地可以说是全美摄像头最密集，最常有警察巡逻的地方，凶手光天化日下枪杀被害人，说是胆大包天不为过。
其次，该案各种细节迅速均指向是有预谋且又针对性的刺杀。受害人Thompson并非纽约人，平时在明尼苏达工作生活——联合健康集团总部也在明尼苏达。Thompson来纽约是参加联合健康集团的年度投资人会议。凶手在希尔顿酒店外是专门等Thompson出现后下手，无视其他路过的旁人。监视摄像头拍下的凶手“冷静”解决枪支卡壳问题，连续对被害人开枪的画面更是令人脊背发凉。
但更令人吃惊的是案发后的舆情：不少美国人对被害人同情有限。即使案发后第一时间，联合健康集团就表示Thompson受同事爱戴，不幸遇难后还留下了两个孩子，可很多老百姓还是对死者讽刺挖苦。网上热评包括“抱歉，祈福需要事先授权（prior authorization）”或是“我的同情不在保险网络里”，都是贬损包括联合健康保险在内美国医保公司阻碍为投保人提供服务的常见借口。
更令人诧异的是警方发布嫌疑人照片后甚至出现了模仿嫌犯穿戴的“竞赛”。网上普遍的冷嘲热讽甚至让嫌犯Luigi Mangione落网的宾州的州长出面斥责这种把杀人犯当英雄的风气。
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美国是少有的医疗服务高度私有化的国家。最特殊的便是医疗保险行业，不同于其他发达国家以单一的覆盖全民的政府医保为核心，美国的医保极度商业化。这倒不是说美国没有政府主导的医保，如主要针对老年人的Medicare和主要针对低收入人群的Medicaid都是政府财政支持。但即便是政府医保，仍离不开私营的医保公司。因为无论是Medicare还是Medicaid，政府更多是买单，运营往往还是通过商业保险公司。
以Medicare为例，2023年，超过一半的投保人用的是Medicare Advantage医保，该类保险把原来分为几个部分的Medicare保险综合在一起。如Medicare的A计划是住院保险，B计划是医务保险，D计划是处方药保险，而被称为C计划的Medicare Advantage将上述A、B、D计划综合在一起，让投保人只需用一种保险，完成所有覆盖。Medicare Advantage这种综合服务便是由包括联合健康保险在内的私营医保公司提供。它们扮演了中间人角色，一面为投保人——美国老百姓提供直接服务，另一面帮美国政府——Medicare的最终买单人做实际运营。
联合健康集团就是美国高度商业化的医保服务业里佼佼者。该公司业务分为两个分部，一个是提供医疗数据分析、医疗服务、药房服务等业务的Optum，另一大分部则是受害人Thompson领导的联合健康保险，提供医保业务。根据2024年初美国医学会针对全美381个大都市区的医疗保险调查，联合健康保险在整体商业医保的市场占有率达14%，全美第一，前述提到的Medicare Advantage保险领域，联合健康保险更是做到了42%的市场占有率。
但巨大的市场占有率并没有给联合健康保险带来好名声，和其它美国医保公司一样，美国老百姓对它们鲜有正面评价。在Thompson现遇害场，警方找到的子弹弹壳上写着delay（拖延），deny（拒绝），depose（抗辩）等字样，显然指向医保公司不让投保人获得医疗服务的一些策略。也被怀疑引自2010年出版的揭露美国医保阴暗面的畅销书Delay, Deny, Defend: Why Insurance Companies Don't Pay Claims and What You Can Do About It（拖延、拒绝、辩护：保险公司为什么不赔付，你又能做什么）。
嫌疑人Luigi Mangione被捕后，警方在他身上搜出了几页涉嫌解释犯案动机的宣言，其中有指责联合健康保险等医保公司拒绝赔付导致家人经历磨难，甚至直指医保公司是“寄生虫”。
必须强调，无论出于何种理由，Mangione涉嫌采用的谋杀都非解决问题的合理方式。但我们也不得不承认，很多美国老百姓都经历过医保公司的“拖延、拒绝”，大概率也因此难以对医保公司有太多同情。
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Thompson遇害后网上广泛流传的一张图片里，联合健康保险被显示拒绝赔付率达32%，远超其它医保公司。不过该说法有误导性，此数据来源于一个个人财务网站，号称计算自保险交易市场上的保险网络内赔付数据。
真相是没有人知道美国医保的真实拒绝赔付情况，这其实也反应了美国医疗的一个大病：系统割裂复杂，不透明到了让人难知“病情”。保险交易市场（marketplace）是指奥巴马医保法案通过后建立的供个人购买医保（也就是俗称的奥巴马险）的系统。如果是来自这里面的赔付数据，那么这只是美国医保的一小部分。像很多美国人是从雇主那里获得医保，即工作单位提供参保机会就不在保险交易市场内。因此，从保险交易市场里获得的数据不反映整体美国医保情况。
其实2010年奥巴马医保立法时里要求保险公司向政府提供拒赔率等关键数据，但这些数据公开远远没有达标。像美国政府从2017年才开始公布数据，目前也只要求保险公司提供上述奥巴马险的数据，甚至这部分也极有可能不全。根据一项针对这有限部分数据的研究，美国医保平均的拒赔率达20%，也就是说购买奥巴马险的美国人（约1200万人）在需要医保承担医疗费用时，平均5次就可能有一次被保险公司拒绝。可里面有的保险公司拒赔率可以隔年可以出现66%到7%的巨变，明显意味着数据源头并不完全。
由于高度不透明且缺乏完善的数据，即使美国民众对医保不满，监管机构也很难找到有效的针对性措施来解决问题。
美国医保的监管很多还是州一层负责，不同地区对医疗保险可能有着完全不同的管理要求。美国医保业整体却在不断整合，尤其是奥巴马医改后，很多医保公司都意识到通过合并做大更有利于发展。这便形成了医保市场份额日益集中到包括联合健康保险在内的少数几家巨无霸，而监管层面却只能管巨头们在某个州的行为，难以有效监督。美国医疗系统的复杂性本来也容易让那些即使理论上有不错保险的人都反复碰壁。成本高昂与过度复杂也是美国医疗体系的两大特征性“顽疾”，二者还有密切联系。
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就复杂程度而言，由于是多个独立的商业公司执行医疗保险，每家公司还会根据不同州的地方要求做区域性调整，医保到底保什么，怎么保，对普通美国人来说几乎就是哥德巴赫猜想。
据报道，嫌疑人Mangione出身家境不错，也是名牌大学毕业，有不错的工作，但有长期背痛，寻求医疗时仍被医保公司反复“刁难”。了解美国医疗体系的人大概能猜到发生了什么，比如一位患者要开始长期疼痛治疗，即使医保覆盖，但为了防止“骗保”或过度医疗导致的浪费，医保公司会要求“事先授权”（prior authorization）。即医生不能立刻给病人治病，要先联系医保公司，获得医保公司准许。可在获得“事先授权”的过程中，医保公司可能会要求患者先做某些检测或先用某些治疗。事先授权不仅让医疗团队以及患者耗费大量时间精力，更可怕的是折腾很久医保仍不授权，患者就得自己承担高昂的医疗费用或放弃治疗。这也是美国医保公司被指责采用“拖延”或“拒绝”，只收保费却不干活的常用策略之一。而联合健康保险的“事先授权”之“严谨”，在业内臭名昭著。
除了“事先授权”，美国医保还有复杂的“网络内”（in network）与“网络外”（out of network）之分。某个具体医保大多有一个鼓励患者使用的医疗网络（network），网络内的医院医生往往与该医保有长期的合作协议，投保人去那里看病医保覆盖比例更高，一旦出了网络，医保公司常会让投保人自己承担更高比例，或是有更多限制，比如要求长期治疗得转回网络内。
对于绝大部分普通老百姓来说，根本不可能知道自己的病痛治疗需要经过什么样的事先授权，身边那么多医疗机构、医生，哪些是网络内，哪些不是。这让不少美国人遇到疾病时要承受巨大的不确定性，不知道自己自己的医保到底会不会为自己兜底。本应让患者可以安心治病不必担心经济压力的医保，却硬生生成了新的不确定性来源，非常讽刺。
更讽刺的是大量被医保公司宣称为了减少浪费而产生的复杂措施在整体上大大增加了美国医疗的成本，产生了更多浪费。最典型的便是美国医疗的“行政”支出高得离谱。
2021年美国人均花在医疗行政方面的费用达1055美元，远超发达国家的平均194美元，甚至已经到第二名德国的3倍多。这种行政开支不会给老百姓的医疗带来任何实质帮助：既不是用于治疗疾病所需的药物，也不是预防疾病的体检筛查，只是为了让过度复杂的美国医疗运转的官僚主义代价。这也不难理解，医保公司设立复杂的事先授权等规定，必然要投入大量的人力物力财力去运行，另一方面，医院等理疗机构也得建立相应的部门，完成复杂的医保“清算”工作。据统计，每年每位美国医生花在处理账单清算问题上的时间折算成经济成本就高达6.8万美元。
美国医疗行政支出远超发达国家平均。
结果就是美国人花更多的钱却购买了更少且更差的医疗服务，也获得了更糟糕的医疗效果。
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联合健康保险CEO遇刺案中，从各方反应看，医保巨头乃至医疗行业与自己需要服务的对象——民众之间存在巨大的看法脱节，甚至到了“另类现实”的地步。
例如，案发后联合健康集团立刻发表声明提到被害人Thompson深受同事尊敬，其妻子也说对“深爱的Brian遇害”感到震惊。可很快媒体就发现Brian Thompson正因涉嫌内幕交易被调查。2023年10月16日到2024年2月26日间，Thompson出售了价值1500万美元的联合健康集团股票。而10月16日前一周，联邦政府通知联合健康集团正在对其进行反垄断调查，该消息到2月26日才被财经媒体曝光。反垄断司法调查显然会对公司股价造成负面影响。包括Thompson在内的多位高管在消息曝光前及时撤出，不仅有严重的内幕交易嫌疑，职业道德也非常可疑。依据房屋购买等信息，媒体又发现Thompson与妻子早就分居，塑造的好男人形象似乎也不太靠谱。
美国民众对医保的选择权非常有限：医保市场垄断程度越来越高，无论是个人可以购买的奥巴马险还是雇主提供的医疗保险，往往只有几个非常类似的选项。但美国民众还没有蠢到分不清虚伪的公关伎俩——多年的切身经历早就让大部分老百姓知道医保公司不地道。这或许也是为什么案发后美国平民里对受害者的同情始终有限。
由于监管乏力，美国的医保巨头们似乎养成了自说自话的习惯，忘了地球并不绕着它们转。不久前，另一家美国医保巨头Anthem突然通知纽约州等地的医疗单位称从明年2月起按联邦医疗保险和医疗补助中心的数据来决定麻醉服务的支付上限，某个手术里麻醉医生记录的时间如果超过Anthem定义的标准时间，医保将不会额外付钱。且不说手术时间很难绝对标准化，遇到意外时麻醉医生显然不能说计划时间已到，甩手不干，Anthem推出如此大的政策变动没有向任何相关方咨询，甚至连哪些州在新政影响范围内都没个准信，非常荒唐。这也引发了外界广泛嘲讽，说以后手术到一半可能就会“醒来”。
Thompson遇刺后，全美舆论没有一致谴责施害者，反而开始挖掘医保公司们的黑历史，Anthem一看风向不对，又宣布不再改动限制麻醉的政策。其中的随意性更让Anthem的决策科学性、合理性非常可疑。
如今，美国各大医保公司应对Thompson遇刺的反应包括将高管的照片从公司场所撤下，以及咨询更多安保措施。这些又如何能回应民众的不满？
根据联合健康集团的公司官网，其使命宣言是“帮助人们过上更健康的生活，让医疗系统对于每一个人来说都更好”。可现实中有几个美国人会将这句话和联合健康集团乃至任何一家医保公司相关联？根据《华尔街日报》在今年7月的调查，美国医保公司每年仅靠制造不必要的检测就从通过Medicare Advantage骗取Medicare资金仅500亿美元，其中联合健康保险是下手最狠，骗保金额高达87亿美元。
这其中常见的操作方式是允许保险公司添加诊断并为之买单，报道发现超过1.8万名“患者”被他们的Medicare Advantage加上了HIV感染的诊断，由于这些诊断，Medicare Advantage的相关公司可以从Medicare那里拿到额外的支付。可这近2万名“HIV感染者”非常蹊跷，明明被诊断了如此严重的疾病，却根本没有任何后续治疗。有可能的解释便是保险公司编故事忽悠骗保。类似的还有6.6万名医疗档案里已经做过白内障摘除手术的患者被保险公司诊断为糖尿病性白内障，这种生理结构上不可能出现的疾病诊断。
人们为刺杀鼓掌，或许不是对生命的漠视，而是希望生命能够得到平等的对待。联合健康集团在内各家医保公司的高管们，又有几个是使用自家那些老百姓仰赖的产品？不幸遇害的Thomposon身前作为联合健康保险CEO，年薪超过1000万美元，这个收入阶级的人，是否会接受总公司联合健康集团CEO最近在公司内部为拒赔辩护所说的这是为了减少医疗浪费？还是会使用那些针对富豪，赔付更慷慨，不让投保人经历各种事先授权刁难的豪华版医保？
没有任何借口可以让Luigi Mangione谋杀Thompson的行为合理化，但独立于这起凶案，美国医保作为美国医疗体系中至关重要的一环，也确实有太多值得反思的地方。
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