8月16日，外地来沪务工的56岁大叔老李深夜突然出现恶心呕吐，约6-7次，伴黑便7-8次，当时无发热寒战、畏寒抽搐等不适。
因身边没有家人，老李未到医院就诊，次日老李出现持续性中下腹痛，无法缓解，于是在工友的陪同下，来到新华医院急诊科就诊。
然而，检查结果触目惊心，严重的酸中毒伴多脏其功能不全：
血pH6.8，血乳酸15.23 mmol/L，肌红蛋白 662.10ng/mL；NT-proBNP 5375.71pg/mL；肌酐1103.8umol/L,血酮:3.8mmol/L。
结合李大叔既往慢性肾功能不全，糖尿病病史，考虑“肾功能不全，糖尿病酮症酸中毒”，急诊予抗感染、纠酸、解痉、护胃等治疗，并启动多学科会诊。
因老李病情危重，酸中毒难以纠正，随时有心跳呼吸骤停的风险，在家属未到上海、工友拒绝授权签字和拒绝交付押金的情况下，急诊抢救室电话与家属沟通病情，并汇报医院行政值班，行政值班决定以“救命”为第一要务，紧急收入急诊ICU，进行血液净化等生命支持治疗。
经过积极治疗，李大叔酸中毒纠正，血肌酐逐步好转，尿量逐渐恢复正常，住院期间黑便未再出现且血色素稳定，感染控制，血糖控制平稳。
8月26日，老李顺利出院。
肾功能不全到底是怎么回事？
肾功能不全的流行病学特点在不同地区和人群中有所差异。
从全球范围来看，慢性肾脏病（CKD）的患病率呈现上升趋势，而肾功能不全作为CKD的严重阶段，其患者数量也在不断增加。
从医学角度来看，急性肾功能不全通常指在短时间内（数小时至数周）由于某种原因（如肾脏疾病、药物、创伤等）导致肾功能急剧下降。其症状可能包括尿量减少、尿液改变、水肿、高血压、恶心、呕吐等。
急性肾功能不全的病情可能迅速恶化，甚至威胁生命，因此需要及时诊断和治疗。而慢性肾功能不全通常指肾功能长期受损，逐渐进展至丧失正常功能。其病程较长，可能长达数年或数十年。
慢性肾功能不全的患者可能经历多个阶段，从轻微的肾功能下降到严重的肾衰竭。
常见的症状包括乏力、腰酸、夜尿增多、食欲减退、恶心、呕吐等。随着病情的进展，患者可能会出现贫血、高血压、骨质疏松等并发症。
什么原因会导致肾功能不全呢？
肾功能不全的原因复杂多样，可以从多个角度进行分类和解释。这里从病因学角度具体分析肾功能不全，主要包括以下几类：
1. 感染：细菌、病毒、真菌等感染可直接侵犯肾脏，导致肾实质受损；
2. 药物和毒素：某些药物（如抗生素、非甾体抗炎药等）和毒素（如重金属、有机溶剂等）可损害肾脏；
3. 炎症性疾病：如系统性红斑狼疮、血管炎等可导致肾脏病变；
4. 肿瘤：肾脏肿瘤或转移性肿瘤可压迫、侵犯肾脏，导致肾功能不全；
5. 先天性疾病：如多囊肾、肾发育不良等；
6. 其他：如高血压、糖尿病、心脏疾病等也可导致肾功能不全。
肾功能不全有哪些临床表现？
肾功能不全的临床表现多种多样，取决于病情的严重程度和病程的长短。
以下是一些常见的临床表现：
消化系统症状：肾功能不全患者可能会出现消化系统症状，如恶心、纳差（食欲不振）、呕吐、腹泻、腹胀等。这些症状可能是早期肾功能不全的表现，也可能是病情进展后的表现；
血液系统症状：患者可能出现贫血、乏力等症状，这是由于肾功能不全导致肾脏无法产生足够的红细胞生成素，从而引起贫血。此外，活动以后心悸气短、体能下降等症状也可能出现；
心血管系统症状：肾功能不全患者可能会出现水肿、高血压、心律失常等症状。严重者可能出现难治性高血压、房颤、慢性心力衰竭等。这些心血管系统症状可能与肾脏排泄水分和调节电解质平衡的功能受损有关；
电解质紊乱和酸碱平衡失调：肾功能不全时，可能导致酸中毒、高钾血症、低钙血症、高磷血症等电解质紊乱和酸碱平衡失调。这些症状可能导致全身骨头疼痛、无力等；
泌尿系统症状：肾功能不全患者可能出现血尿、蛋白尿等症状。这些症状可能是肾脏受损的直接表现；
精神神经系统症状：肾功能不全患者可能出现精神萎靡、头晕、头痛、记忆力减退、失眠等症状。严重者可能出现嗜睡、烦躁、肌肉颤动、抽搐、惊厥甚至昏迷；
皮肤症状：肾功能不全患者可能出现皮肤瘙痒、干燥等症状。此外，由于体内代谢产物的堆积，患者皮肤可能呈现灰暗色。
肾功能不全如何治疗？
肾功能不全的治疗手段主要包括一般治疗、药物治疗、肾脏替代治疗和手术治疗。
②药物治疗
利尿剂：如呋塞米、氢氯噻嗪等，可以帮助排出体内多余的水分，减轻水肿症状。
降压药物：如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）等，有助于降低血压，减轻肾脏负担。
调节体液平衡的药物：如碳酸氢钠、氯化钾等，可以纠正酸中毒、低钾血症等电解质紊乱症状。
促红素和铁剂：如患者伴有肾性贫血，可使用这些药物来治疗贫血。
其他药物：如碳酸钙、醋酸钙等，可用于治疗低钙血症和高磷血症。
③肾脏替代治疗：
血液透析：通过机器将患者的血液引出体外，经过透析器清除血液中的毒素和多余水分，再将净化后的血液输回体内。
一般而言，透析指征包括急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭，具体如下：
急性肾功能衰竭的透析指征：
①急性肺水肿，对利尿剂无反应；
②高钾血症，血钾≥6.5mmol/L；
③高分解状态；
④无高分解状态，但无尿2天或少尿4天以上；
⑤血HCO3-＜12mmol/L；
⑥BUN21.4～28.6mmol/L（60～80mg/dl）以上或血Cr≥442μmol/L；
⑦少尿2天以上，并伴有下列情况之一：体液过多，如球结膜水肿、胸腔积液、心包积液、心音呈奔马律或中心静脉压升高；持续呕吐；烦躁或嗜睡；血钾≥6mmol/L；心电图有高钾血症表现。
慢性肾功能衰竭的透析指征：
首先肌酐清除率＜10ml/min，血清肌酐≥707μmol/L，血尿素氮≥28.6mmol/L，以及高钾血症、代谢性酸中毒、明显的水钠潴留症状，或尿毒症明显症状，出现贫血、心包炎、消化道出血等严重并发症，就要考虑透析。
很多患者及家属担心做了透析就不能停了，一般需要根据具体情况进行判断。一般急性肾损伤，如酒精、药物中毒对肾脏造成的损伤，此时多采用血液透析治疗，将人体内多余水分、代谢废物排出，可能进行几次透析后，患者病情可以发生好转，以及肾功能也恢复正常，因此这种情况下无需长期透析；
而慢性肾功能不全引发的尿毒症，因为肾功能已经为不可逆状态。此时人体内肾脏排水、排毒能力减弱，水与毒素在体内蓄积后对人体影响较大，可以长期应用血液透析或腹膜透析，从而帮助人体排出体内多余水分及代谢废物，对于维持患者生命，提高生活质量都有一定益处。
腹膜透析：利用患者自身的腹膜作为透析膜，将透析液灌入腹腔，通过腹膜两侧溶液的渗透压梯度差和弥散作用进行溶质交换，清除体内的代谢废物和多余水分。
肾移植：对于终末期肾功能不全患者，肾移植是有效的治疗方法。通过手术将健康的肾脏移植到患者体内，替代受损的肾脏进行工作。
作者：
新华医院急诊医学科
冯智慧，江波杰，朱升琦
