肝脏内探及低回声团，你考虑什么？

腹部彩超显示：肝脏切面形态正常，包膜尚光整，实质回声细密、增强，分布欠均匀，于肝右后叶见一大小约 3.8x3.8cm 低回声团（图 1 ），边界欠清晰，内部回声分布不均匀。肝内管网走行欠清晰，门静脉及肝内外胆管未见明显扩张。 

CDFI: 肝脏内低回声团内部及周边均可见血流信号，测得其中一支动脉流速约 24cm/s，RI：0.60（图 2 ）。

结合否认肝炎病史，彩超提示：肝脏内低回声团（建议进一步检查）；脂肪肝，胆囊小息肉，胰、脾、双肾未见明显异常。

实验室检验提示

甲胎蛋白增高，高同型半胱氨酸血症，高尿酸血症，血脂异常，多酶偏高。

患者于门诊进一步检查甲胎蛋白：496.1ng/ml。逐收住入院，精神，饮食，睡眠可，二便正常，体力体重无明显变化。

既往史

脂肪肝病史，高尿酸血症1年，乙肝丙肝等不详，否认外伤手术输血史，大量饮酒史7年。

CT 上腹部平扫+增强显示。肝裂增宽，肝脏边缘欠光整，肝右叶后下段见片状稍低密度影，边缘模糊，大小约 3.4x4.5cm ，增强扫描呈动脉期不均匀强化，门脉期及延迟期强化减退，肝内外胆管未见明显扩张。余无异常。

印象提示：

1、 肝右叶占位，考虑不典型肝癌可能，请结合临床及 MRI 。

2、 早期肝硬化可能。

完善相关检查后全麻下行腹腔镜下肝6段切除+ 5段部分切除+胆囊切除术。

术后病理：

1、 肝细胞肝癌，中分化、大小约 3.5x3.0x2.5cm ，未侵犯肝被摸，未见卫星结界，可见脉管内癌栓， mVI 评分= M1 （低危）。

2、 慢性胆囊炎伴胆固醇性息肉。

3、 肝切缘组织未见癌。

图 1 肝脏内低回声团声像图显示

图 2 肝内占位性病变彩色多普勒及频谱多普勒显示

肝癌是临床中十分常见的一种恶性肿瘤，其发病率及死亡率都较高，肝癌的发生与肝炎病毒感染有关，近年我国肝癌的发病率有上升趋势且呈年轻化。

临床表现

原发性肝癌起病隐匿，早期缺乏典型症状。甚至有的患者肝癌已属晚期，但症状仍不明显。经AFP普查检出的早期病例可无任何症状和体征，称为亚临床肝癌。有症状而自行就诊患者多属于中晚期，常有肝区疼痛、食欲减退、乏力、消瘦和肝肿大等症状，其主要特征如下：

1、肝区疼痛：半数以上患者有肝区疼痛，痛处相当于肿瘤的位置，多呈持续性胀痛或钝痛。肝痛是由于肿瘤增长快速，肝包膜被牵拉所引起。如病变侵犯膈，痛可牵涉右肩。癌结节破裂时，可突然引起剧痛，并有 腹膜炎 症状和体征。如出血量大，则引起晕厥和休克 。

2、肝肿大：约90%以上的患者肝脏肿大，且呈进行性肿大，质地坚硬，表现凹凸不平，有大小不等的结节或巨块，边缘钝而不整齐，常有不同程度的压痛。肝癌突出于右肋弓下或剑突下时，上腹可呈现局部隆起或饱满。如癌肿位于膈面，则主要表现为膈抬高而肝下缘可不肿大。由于肝癌的动脉血管丰富而纡曲，或因巨大的癌肿压迫肝动脉或腹主动脉，动脉内径骤然变窄，有时可在贴近肿瘤的腹壁上听到吹风样血管杂音。

3、黄疸：一般在晚期出现，可因肝细胞损害而引起，或由于癌块压迫或侵犯肝门附近的胆管，或癌组织和血块脱落引起胆道梗阻所致。

4、肝硬化征象：伴有肝硬化门静脉高压的肝癌患者可有脾肿大、腹水、静脉侧支循环形成等表现。腹水很快增多，一般为漏出液。血性腹水多因癌肿侵犯肝包膜或向腹腔内破溃而引起，偶因腹膜转移癌所致。

5、恶性肿瘤的全身性表现：有进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良和恶病质等，少数肝病患者，可有特殊的全身表现，称为伴癌综合征，以 低血糖 症、红细胞增多症较常见，其他罕见的有高血钙、 高血脂 、类癌等。

6、转移灶症状：如发生肺、骨、胸腔等处转移，可产生相应症状。胸腔转移以右侧多见，可有胸腔积液征。骨胳或脊柱转移，可有局部压痛或神经受压症状，颅内转移癌可有神经定位体征。

超声检查方法

普通灰阶超声检查是最常规和最基本的检查方法，全数字化超声仪器及其新技术能提高小肿瘤的检出率；彩色多普勒超声所显示的肿瘤内外血流特点不仅用于对肿瘤的诊断和鉴别诊断，还被作为各种介入治疗后观察疗效的最方便而可靠的方法。在彩色超声开发的基础上，能量图、三维血管结构显像，超声造影等相继应用于肝脏肿瘤的检查，证明对肿瘤的发现和诊断有重要的帮助作用。

彩色超声多普勒在肝癌诊断中的作用

肝癌属于血流供应比较丰富类型的肿瘤，80~90 %的肿瘤内能发现血流信号；肿瘤中心部位也能见到血流信号的有41 %左右。能量图（CDE）则在显示效果上比一般彩色超声多普勒更为敏感。肿瘤周围血管增多扩张，尤其在直径5.0cm以下的肿瘤周围形成包裹，出现“花篮”征象。频谱多普勒上肿瘤内的动脉血流比较容易被测出，表现为高速度低阻力波型；血管抵抗阻力指数在0.7以上的例数并不少见。

肝癌的病理分型

肝癌的病理分型依据组织学分类为三型：肝细胞型、胆管细胞型和混合型。

肝细胞型：此型最多见，约占总数的90％，大多伴有肝硬化，癌细胞呈多角型，核大，核仁明显，胞浆丰富，癌细胞排列成索状，癌巢之间有丰富的血窦。癌细胞有向血窦内生长的趋势。

胆管细胞型：此型少见，约占总数的7％，在女性中较多见，合并肝硬化的较少，甲胎蛋白(AFP)试验为阴性。癌细胞呈立方或柱状，呈腺体状排列。

混合型：此型最少见，约占3％，其细胞部分形态为肝细胞型，部分为胆管细胞型。

肝癌的回声及其分型

根据瘤体实质的回声将肝癌分为低回声型，等回声型和强回声型三种，肿瘤的内部回声反映肿瘤内组织病理的主要变化。低回声型瘤体是肝癌的基本和原始类型，代表瘤体内的集中癌巢组织。回声增强的组织学变化与肿瘤细胞内的脂肪变性及肿瘤间质成分比例增高有关，最主要的是纤维增生、细胞坏死等。

超声诊断表现：

较小的肝癌在声像图上表现为:

①肝脏内局灶性低回声，内部回声较均匀，边界清楚。 

②肿瘤后方声补偿以及侧方声影。

③直径1.0 cm以上的肿瘤周围可有无回声晕带。

随肿瘤瘤体生长，肿瘤常见的变化有：

①内部回声不均匀、回声增强或出现多结节的“马赛克”征（mosaic sign），又称为 “块中块”（tumor in tumor）。

②周围无回声晕带可以不完整或变得不明显。

③肿瘤后方声补偿以及侧方声影现象消失，并且在较大瘤体后方出现部分声波衰减。

④肿瘤形态由类圆球状向分叶状或不规则状发展。

⑤在较大瘤体内可出现不规则的坏死液化区。

⑥肿瘤数量增多，主瘤体周围或附近出现小的子结节。

⑦门静脉或肝静脉内出现癌组织浸润、癌栓。

⑧及其分支周围淋巴结转移性肿大。

⑨85～90%以上的患者伴有肝脏弥漫性病变乃至肝硬化。

原发性肝癌彩色超声诊断

低回声及血流信号

原发性肝癌彩色超声诊断

等回声及血流信号

原发性肝癌彩色超声诊断

高回声及血流信号

超声：肝脏形态不规则，肝内光点较密略粗，分布不均匀，血管走向欠清晰。内见数个等回声区，最大范围83*55mm，CDFI示线状彩色血流，RI（阻力指数）：0.69。肝门部见39*25mm的无回声区，形态不规则。

CT诊断：肝癌。

患者主诉：肝区疼痛、纳差、消瘦入院。

超声显示：肝脏形态规则，肝内光点较密略粗，分布均匀，血管走向欠清晰。肝左叶见109*89mm的稍高回声包块，边缘欠光整，内部回声不均。

CT诊断肝癌

病人主诉：既往有乙肝病史，右上腹痛

肝癌声像图五大特征：
１、膨胀性生长：多呈圆形椭圆形，具有声晕。
２、多形性：多种回声，多种形态。
３、多变性：生长过程中形态回声发生变化。
４、生长迅速。
５、常具肝硬化基础。

肝癌的扩散及转移
1、癌栓
肝静脉内癌栓 ：肝内静脉的癌肿浸润是肝癌的特征性病变之一 ，使早期病变也不例外。癌栓可从小肝静脉波及到较大静脉，亦可因静脉癌栓堵塞流出道，并且使癌栓逆向蔓延至小门静脉、较大门静脉或门静脉主干中。

门静脉内癌栓 ：门静脉内癌栓在病理观察中，凡肝静脉有癌栓者，其门静脉内几乎均受累及。肝癌合并肝硬化的病例，由于硬化致输出静脉阻塞而导致癌栓逆行性发展。癌肿若直接侵犯门静脉内，亦可发生门静脉癌栓。

胆道系统内癌性 ：胆道系统为流出性管道，为胆汁排泄的通道。癌肿若脱落或侵人小肝管后，可顺流而下在肝总管或胆总管内形成癌栓，胆道内癌栓亦可从邻近肝癌或门静脉内癌栓直接侵人。胆道癌栓常伴有持续性黄疽以及明显疼痛等症状。

2、 肝内扩散 
通过门静脉和肝内淋巴管

3、淋巴结转移
第一肝门区淋巴结转移 ：声像图于胆囊颈部、胆总管、门静脉周围显示圆形或椭圆形低回声灶0.5－2cm大小，单个或数个。多个肿大的淋巴结可导致胆总管受压，并发黄疸。

第二肝门区淋巴结转移 ：肝脏靠头端、横隔部的淋巴管汇流至下腔静脉的3支肝静脉流人处（第二肝门）的周围淋巴结。此处因位置较深，常不易检出肿大的淋巴结。

腹膜后淋巴结转移：腹主动脉与下腔静脉周围及胰腺周围的淋巴结转移表现为圆形或椭圆形低回声灶，单个或多个。 

周围组织的继发征象：
1、癌肿肝内转移征象：卫星癌结节。
2、癌肿肝内挤压征象：肝包膜局限性膨隆， 肝内血管压迫征、绕行征，肝内胆管扩张。
3、肿块肝外挤压征像。

鉴别诊断：

1、肝血管瘤 低回声血管瘤应与低回声型肝癌作鉴别。血管瘤具有厚壁（＞2mm）、内部管道及血管穿透肿瘤等特征；高回声血管瘤应与高回声型肝癌作鉴别。血管瘤边缘清晰、突出，内部细小暗点、边缘裂开及血管进入等特征。

2、肝脓肿厚壁、内部坏死组织未全液化的脓肿应与肝癌中心坏死液化鉴别。前者常具周围炎症反应圈，液区内部混浊小点或条片状坏死组织可见。

3、转移性肝癌 有些转移性肝肿瘤与原发性肝癌极难鉴别。但有些声像图上具特殊表现可提示为转移性。例如：牛眼征多为乳癌或肺癌转移。 

肝右叶42*38的低回声，内部回声不均，边界欠清楚，CDFI其周可见部分彩色血流。

肝右叶低回声包块 ，建议CT排除占位性病变（血管瘤可能性大）。

肝脓肿

转移性肝癌超声特征

局限性病变：靶形或牛眼征。

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