来源：超声时间
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编辑：女超人
病例简介：
患者，女，50岁，在洗澡时发现左乳外上侧有一结节，约鸽子蛋大小，无疼痛，同侧乳头无溢血、溢液。
专科查体情況：双侧乳房基本对称，发育良好，静脉无曲张，表面皮肤无红肿、破溃，两侧乳头处于同一水平，无凹陷，不伴有乳头溢血、溢液，无橘皮征、酒窝征；左侧乳腺2点钟方向距乳头2cm可触及一肿块，约 3x2x3cm大小，质地韧，活动度可，边界尚清，形态规则，与胸壁及皮肤无明显粘连，右侧乳房未触及明显包块，双侧腋窝及锁骨上、下淋巴结未触及肿大。
超声检查图像如下：
图1 左乳 2 点钟方向肿物
图2 左乳 2 点钟方向肿物
图3 左乳 2 点钟方向肿物
图4 左侧腋窝
图5 右侧腋窝
图6 左侧锁骨上区
图7 右侧锁骨上区
超声描述：两侧乳房切面形态轮廓正常，层次清楚，腺体回声不均匀，左乳2点钟方向距乳头约20mm处可见范围约28.3mmx22.4mmx28.1mm的低回声团，略呈分叶状，边界清楚，内可见不规则无回声区，其内可见较多条状血流信号。双乳导管未见明显扩张征像。
CDFI：余腺体内未见异常血流信号。双侧腋窝及双侧锁骨上下区未见明显长大淋巴结声像。
超声提示：左乳低回声团 BI-RADS 4A类
病理：
肉眼所见：
灰褐，淡红软组织3块，总体积 7x4x1.5cm，切面灰白、灰褐，实性，质稍韧，灶性区质嫩。
病理诊断：
左乳结节：恶性肿瘤，具体类型待免疫组化检测协助诊断。
免疫组化：
补充病理诊断：
左乳结节：结合免疫表型及形态学，考虑乳腺高级别化生性癌。
乳腺化生性癌是一种极为罕见的异质性乳腺恶性肿瘤，在所有乳腺癌中，其发生率＜1%。因为由分化成腺上皮、上皮和间质组成，故被称为“化生”。通常50岁以上女性多见。乳腺化生性癌具有肿瘤大、生长快、局部淋巴结不受累等特点。侵袭性强，预后差。最常见的临床表现为可触及的无痛性乳房肿块。
根据2012年WHO乳腺肿瘤组织学分类，将乳腺化生性癌分为：低级别腺鳞癌、纤维瘤样化生性癌、鳞状细胞癌、伴间叶分化的化生性癌、梭形细胞癌、混合型化生性癌及肌上皮细胞癌。其中鳞状细胞癌是最常见的亚型。乳腺化生性癌预后极差，通常为三阴性，即雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）和人表皮生长因子受体2（Herb-2）不表达。淋巴结转移少见，血行转移多见，极易局部复发和远处转移。
乳腺化生性癌中梭形细胞癌的病理特征：多形性、异型性不明显，椭圆形，核分裂象少见，有明显的胶原形成，黏液变性和血管样区域。
不同亚型化生性癌超声表现不同，部分与浸润性导管内癌相似，更多表现为良性肿瘤的特征。
超声表现：
①肿物呈椭圆形、圆形或轻度分叶状，边缘清晰或毛刺、形态多不规则，内部回声不均匀，周边缺乏高回声晕、后方回声增强、内部多无钙化灶；
②肿物多为实性或囊实性复杂回声，呈低回声或极低回声；
③可疑的恶性表现如形态不规则、毛刺、内部钙化及后方伴声影等较少见，多数表现为良性肿瘤的特征；
④CDFI：多数可见2-3级血流信号，伴有杂乱的新生血管形成。
鉴别诊断：
乳腺炎或乳腺脓肿：乳腺炎超声显示乳腺局部增厚，边界不清，回声增强，血流较丰富，脓肿形成时内部可见不均质无回声；当乳腺化生性癌呈囊实性时，边界清楚、甚至有包膜，容易误诊为乳腺炎或乳腺脓肿，乳腺炎常伴有红肿热痛等症状，实验室检查白细胞计数多升高，而乳腺化生性癌临床症状不明显。
乳腺增生：乳腺增生多发生于腺体组织浅层，触诊肿块有疼痛，质地不硬与周围组织边界不清，可推动，肿块大小可随月经周期变化，而化生性癌无疼痛，不随月经周期变化。
乳腺纤维腺瘤：乳腺纤维腺瘤好发于青年女性，肿块呈圆形或椭圆形，形态规则，有完整包膜，内部回声均匀，可伴粗大钙化，而化生性癌多见于绝经后女性，形态多不规则，内部回声不均匀，边缘多数为短小毛刺或局部成角。
小结：
乳腺化生性癌声像图表现多样，具有良恶性征象的兼容性，如果超声扫查乳腺病灶较大、边界清晰、内部回声有囊性成分、周边缺乏高回声晕、后方回声增强及内部缺乏钙化灶等征象时，也要想到化生性乳腺癌的可能。
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