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本专题题目摘自
《临床医学综合能力病例分析题集》
题目解析
①【正确答案】C
【考点还原】（九版外科学P568）“血尿是膀胱癌最常见的症状。约85%的病人表现为间歇性无痛全程肉眼血尿，可自行减轻或停止”。（九版外科学P570）“3.膀胱镜检查 膀胱镜下可以直接观察到肿瘤的部位、大小、数目、形态，初步估计浸润程度等，并可对肿瘤和可疑病变进行活检”（C对）。
【答案解析】中年男性患者，间歇性无痛性全血尿、伴有血块（提示可能有泌尿系肿瘤），B型超声双肾正常（可基本排除肾和肾盂肿瘤），膀胱内有一带蒂的新生物（提示可能为膀胱肿瘤），结合患者病史、临床表现和B超检查，该患者最可能的诊断为膀胱肿瘤。膀胱癌首选的检查是膀胱镜检查（C对），膀胱镜可以直接观察肿瘤所在部位、大小、数目和形态，同时获取活体组织标病理学确诊，可为膀胱肿瘤的确诊提供重要依据。尿常规（A错）为泌尿系疾病患者的一般常规检查，无特异性。尿脱落细胞检查（B错）为泌尿系肿瘤常用的筛查手段，但对于肿瘤定位无价值。静脉尿路造影（D错）也可用于泌尿系统肿瘤的诊断，同时显示有无尿路梗阻、了解分侧肾功能，但对上尿路肾盂肿瘤较敏感，对于膀胱癌的诊断能力明确弱于直视下观察肿瘤的膀胱镜。
②【正确答案】C
【考点还原】（九版外科学P567）“4.浸润深度 根据癌浸润膀胱壁的深度，目前采用的是2009TNM分期标准（表53-1），是判断预后的最有价值指标之一”。（九版外科学P570）“治疗 以手术治疗为主。根据肿瘤的分化程度、临床分期并结合病人全身状况，选择合适的手术方式”（C对）。
【答案解析】患者有无痛性全程血尿，膀胱内有肿物，考虑为膀胱癌。根据肿瘤浸润程度（C对），采用TNM分期，将肿瘤分为Tis、Ta、T1～T4期。Tis原位癌可行膀胱灌注化疗药物或卡介苗（BCG）膀胱灌注治疗；Ta无浸润的乳头状癌和T1浸润黏膜固有层，可经尿道膀胱肿瘤电切术为主要治疗方法；T2浸润肌层，又分为T2a浸润浅肌层（肌层内1/2），T2b浸润深肌层（肌层外1/2），T2期低级别、局限的肿瘤可经尿道切除术或行膀胱部分切除术；T3浸润膀胱周围脂肪组织，又分为T3a显微镜下发现肿瘤侵犯膀胱周围组织，T3b肉眼可见肿瘤侵犯膀胱周围组织，T3期低级别、单个局限、如病人不能耐受膀胱全切者可采用膀胱部分切除术；T4浸润前列腺、子宫、阴道及盆壁等邻近器官，失去根治性手术机会，采用姑息性放射治疗或化疗。肿瘤的大小（A错）、类型（B错）用于判断肿瘤的良、恶性和类型。肿瘤的分化程度（D错）用于判断肿瘤的良恶性。
③【正确答案】A
【考点还原】（九版外科学P570）“1.非肌层浸润性膀胱癌（Tis、Ta、T1）TURBT既是膀胱癌的重要诊断方法，同时也是主要的治疗手段（A对）”。
【答案解析】该肿块大小为1.5cm×2.0cm×1.0cm，有蒂，最可能属于表浅的乳头状癌或者浅肌层浸润，TNM分期属T1期，对于T1和T2a期肿瘤，目前最常用的治疗方法是经尿道电切术（A对）。开放手术（B错）即根治性膀胱全切术，是深肌层和膀胱全层浸润性膀胱癌的标准治疗方法。放射治疗（C错）对局部的晚期膀胱肿瘤患者有一定的疗效。全身化疗（D错）主要用于浸润性局部晚期及远隔转移的病人。关于不同临床分期膀胱癌的治疗现总结如下。
分期 | 浸润深度 | 建议处理 |
Tis（原位癌） | 未突破黏膜基底膜 | 化疗药物或卡介苗（BCG）膀胱灌注治疗 |
Ta、T1、T2a | Ta无浸润的乳头状癌；T1黏膜层浸润；T2a固有肌层浅1/2 | 经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBt）+膀胱灌注化疗 |
T2b、T3 | T2b固有肌层深1/2、T3浸润膀胱周围组织 | 膀胱切除术+输尿管造瘘或者回肠代膀胱 |
T4 | 浸润周围脏器 | 姑息性放化疗 |
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