炸了!放射科夜班不做增强,致血栓未被诊断,患者因延误治疗死亡?

健康   2024-10-11 11:48   浙江  



近日,英国国民医疗服务体系(NHS)官方发布了一则长达126页的调查报告:



报告中详细阐述了两年前一名男性,接种新冠疫苗后死亡的整个过程。而放射科亦是此次救治的一环,被认为出现了重大 “失误”。


调查报告部分截图




事件回顾


2021年,当时正值新冠疫情大肆虐,杰克接种了阿斯利康疫苗(AZ疫苗)。


一周后他开始出现严重头痛、视力障碍、眼睛疼痛及呕吐等症状,自行服药3天后仍感到不适,于是前往医院急诊科。


医生对杰克进行评估后,安排他进行全血细胞计数。血液检查结果显示部分指标异常,怀疑颅内静脉窦血栓形成(疫苗诱导的血栓性血小板减少症(VITT))


杰克的血液检查结果部分异常数据

他的C反应蛋白水平 (14) 轻度升高,但血小板含量低,D-二聚体含量非常高(高于静脉血栓栓塞的预期范围),并且纤维蛋白原含量低。


为了排除脑静脉窦血栓(CVST)的可能性,医生安排杰克前往放射科,行计算机断层静脉造影(CTV)扫描

等他们到达放射科时,值班技师表示夜班期间不做CT增强(报告中还表示该值班技师似乎不具备进行此类扫描的技术专长)

经临床医生商议之后,当晚给杰克改做头颅平扫而放射医生的报告也表示 “未见明显急性异常”。


调查报告部分截图


于是第二天,医生为患者行CTV检查,本次报告指出 “外观符合明显的颅内静脉窦血栓形成”。该患者之后转入专科医院进行治疗,尽管采取了所有可用的医疗和手术方案,患者的病情仍然继续恶化。10天后,该患者死亡


患者家属认为就医当天晚上没有给杰克做增强检查,导致治疗延误了约15个小时。故相关部门对此展开了详细调查。




调查结果



调查结论

调查报告指出:患者杰克的死是系统缺陷、人为错误和不幸时机综合作用的结果。


“大约15个小时的治疗延迟不太可能改变患者的治疗结果,但错过了提前开始接受正确药物治疗方案,和/或立即将患者转移到可以进行CTV并提供专家专科治疗的医院的机会。”




小 结


据悉,这位患者杰克年仅27岁。


报告中并未提及关于本起案件的处罚结果,但在今年4月30日,英国医药巨头阿斯利康终于在提交给高等法院的一份法律文件中首度承认,其新冠疫苗 “在极少数情况下可能会导致TTS(血栓形成伴血小板减少综合征)”。


根据凤凰新闻的报道,此前英国药品监管机构数据显示,在5000万剂次的阿斯利康疫苗接种中,至少有81死于与该疫苗相关的血栓并发症。截至今年4月底,已有50多起、81人的家属或本人,对阿斯利康提起诉讼,要求赔偿的总价值达1.25亿英镑(折合人民币约11.6亿)


今时今日

提起新冠疫情

只想借用李白的一句诗:

“轻舟已过万重山”




参考资料

调查报告全文

https://dmscdn.vuelio.co.uk/publicitem/0334f181-7643-49a1-8753-d03bb87267bc



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