适应症:无创检查(MRA、CTA等)无法确定的脑血管狭窄,但临床高度怀疑的病人;欲行介入治疗的病人。
禁忌症:此种检查无绝对禁忌症,但对有碘过敏的病人、严重出血倾向的病人和严重心、肺功能不全而不能平卧的病人要慎重。
1.操作前准备
1.1 患者情况
查阅病历,了解患者一般情况、病史、既往史、药物过敏史及目前用药情况。并确认已签署造影知情同意书。(造影术前签字内容:造影剂过敏,血管损伤、痉挛,栓子脱落造成栓塞,出血感染等)。
1.2 实验室检查
了解重要的化验结果,包括凝血象、血常规、血生化、外科综合、心电图或心脏彩超等。
1.3 影像学检查
了解重要的影像学检查的情况,包括头 CT、头 MRI+MRA、头灌注 CT、头 MRI灌注像、弥散像等。
1.4 术前准备情况
检查穿刺股动脉搏动情况,确认术前已禁食水。
1.5 患者教育
与患者积极交流,建立良好的关系。告知患者在腹股沟麻醉、股动脉穿刺、插入导管及造影剂注入时患者可能体验到的感受。
2.消毒
2.1 刷手
0.05%碘伏刷手 2遍。
范围:双手、前臂及肘上10cm。
顺序:从指尖至肘上10cm。
注意事项:在消毒范围内不可有遗漏区域,如双手触及非无菌物体须重新消毒。
2.2 穿刺部位消毒
0.05%碘伏消毒 2遍。
范围:上界平脐,下界为大腿上 1/3处,外界为双侧腋中线延线,内界为双侧股内侧中线。
顺序:以穿刺点为中心,由中心向周围作环形消毒。
注意事项:在消毒范围内不可有遗漏区域,第 2遍消毒不能超过第 1遍消毒边界。
3.铺无菌单、穿手术衣、戴无菌手套
第 1块垂直铺在小腹上,盖住阴部。
第 2块斜铺在右股上,与第 1块呈 45°,无菌单上界在右穿刺点上。
第 3块斜铺在左股上,与第 1块呈 45°,无菌单上界在左穿刺点上。
第 4块铺在穿刺点以上,无菌单下界平双侧穿刺点连线。
穿手术衣,戴无菌手套。
第 5块为无菌大单,铺在小无菌单上,只露出患者头部。铺无菌巾示意图
第 6块无菌单铺在造影床尾部。
注意事项:从无菌操作台上取无菌单时手不能触及无菌操作台,铺单时手不能触及患者身体及造影床。
铺第 5、6块无菌单应在穿好手术衣并戴好无菌手套后进行,并完全覆盖造影床。
4.造影准备
4.1 造影常用器械、材料及药品
1%利多卡因注射液、造影剂(欧乃派克 300)、地塞米松、苯海拉明、肾上腺素、罂素碱、尿激酶、不锈钢器械盆、50ml药杯、生理盐水、肝素生理盐水(生理盐水 500ml+肝素 6000u)、无菌纱布、11号手术刀片、10ml注射器、止血钳、4F/5F动脉鞘及扩张器、“J”形导丝(含导引子)、穿刺针、4F/5F多孔Pigtail导管、4F/5F选择性脑导管(Headhunter、Simmon、VTK等)、超滑泥鳅导丝、高压注射器。
4.2 器械准备
检查造影用品是否齐全。(器械护士完成)
在上肢建立一条静脉通道。(器械护士完成)
抽取局麻药物:1%利多卡因 8~10ml(可用 2%利多卡因+生理盐水稀释)。
动脉鞘及导管在使用前须用肝素生理盐水冲洗。
生理盐水彻底湿润导丝。
将动脉鞘及扩张器锁好。
高压注射器抽取造影剂。
抽取 10~20ml肝素生理盐水准备冲管用。
4.3 腹股沟麻醉
确定穿刺点:在腹股沟韧带处触及股动脉搏动最强处后,穿刺点一般定于搏动最强点偏下方 1.0cm处。
麻醉:在穿刺点将 1%利多卡因注入皮内,形成约 1cm的皮丘。然后左手压迫固定股动脉,逐层浸润麻醉皮下组织、股动脉的两侧及上方。
注意事项:尽量避免穿刺股动脉或股静脉;每次注入麻醉药前须回抽注射器,如无血液抽出,方可注入麻醉药。
5.动脉穿刺
5.1.以手术刀片轻触穿刺点皮肤,待患者无明显疼痛感时,在穿刺点皮肤作一小切口(深度至皮下 )。必要时以止血钳钝性分离皮下组织。
注意事项:刀片要反挑切皮以免伤及血管;并远离左手,以避免伤及术者。
5.2.固定股动脉
用左手示指及中指放在皮肤切口上方股动脉两侧,或示指、中指和无名指水平下压将股动脉固定。
5.3 穿刺
5.3.1 前壁穿刺
用右手拇指、示指及中指握住穿刺针,掌侧向上,针与皮肤呈 30°~45°,轻轻向前推进皮肤贯通切口及皮下组织。当针尖接近动脉时,常能感到血管的搏动,此时将针继续稳稳送入,当血从针尾有力地搏动性喷出时,说明针尖已在动脉腔内,导丝即可插入,至少要达到髂动脉的近侧水平。
5.3.2 后壁穿刺
用右手示指及中指握住套管针,掌侧向上,针与皮肤呈 30°,拇指放在针尾,轻轻向前推进皮肤切口及皮下组织。当针尖接近动脉时,常能感到血管的搏动,此时将针快速送入,通过动脉,针芯即可移去。将针慢慢后退直至其尖端位于动脉管腔内为止。当血从针尾有力地搏动性喷出时,说明针尖已在动脉腔内,导丝即可插入。
注意事项:如回血很弱且少,针可能在股静脉内或紧靠动脉壁,甚至可能在动脉血管内膜下。则不应插入导丝,调整穿刺针的位置,直到获得满意的动脉回血方可;如导丝插入时遇较明显的阻力,亦考虑导丝进入血管外组织或动脉血管内膜下,应撤出导丝,调整穿刺针的位置;如有必要,可在透视下注射少量造影剂以观察针的位置;作为一般原则,如动脉回血不够活跃,最好移走针头,压迫动脉 5~15分钟。
6.建立动脉通道
一旦导丝到位,则用左手紧压股动脉防止出血,右手将针自导丝上移去。随即将导丝上的血凝块擦拭干净。将锁好的动脉鞘及扩张器通过导丝插入动脉内。在送入扩张器时,加以有力的旋转动作以利其顺利通过皮下组织及筋膜进入血管,然后移去扩张器及导丝。用肝素生理盐水冲洗动脉鞘。
注意事项:如动脉鞘及扩张器进入血管时遇阻力,先小幅度抽动导丝以确认导丝在动脉真腔内,可继续前进;如动脉鞘及扩张器前进仍较困难,则考虑导丝进入髂动脉分支或反转向下,可在透视下核实。如导丝活动受限,则考虑可能进入血管内膜下,可移去扩张器,在透视下向动脉鞘内注入造影剂核实。
7.造影
安全提示:导管一旦进入血管内,特别是进入弓上动脉及其分支后,要经常冲洗,一般平均 2-3分钟冲洗 1次。每一次更换导丝后、从高压注射器接头上取下后也要进行冲洗。冲洗方法是:先用一个盛有少量生理盐水的 10ml注射器回抽 2-3ml血液,检查有无学凝块,再换一个注射器,少许回抽后,向导管内连续注入肝素生理盐水 5-10ml。注射器注射造影剂时,针管要尾端竖起,以防推入气泡。
导管尾端与高压注射器接头相连前,首先要将高压注射器内的气体排净,并将接口向下放置。导管也要用肝素盐水充满,对接时特别要注意接口处有无气泡存在。连接后,用止血钳击打接口部,直到有气泡或血液回流到注射桶内。
造影目的:
全脑血管造影的起点是从主动脉弓开始。造影过程要包括完整的动脉期、实质期和静脉期。要动态、全面地观察各血管的起始情况、走行、变异,大脑前、中、后动脉的一级分支有无狭窄(需多角度投照,充分展示病变的长度、程度、与周围血管的解剖关系、成角情况、前向血流情况。),侧支代偿情况、Willis环的完整情况等。
7.1 主动脉弓造影
体位:双斜位造影,常规左前斜为 45-60°,右前斜 30-45°。
方法:将超滑泥鳅导丝送入猪尾巴导管,透视下将导丝、导管送至主动脉弓(导管头达到升主动脉远端);撤出导丝,肝素生理盐水冲洗导管,将导管尾接入高压注射器;透视下取左前斜位、右前斜位对位(主动脉弓水平段位于屏幕视野下方)造影(流速 20ml/s,流量 25ml,造影时患者屏住呼吸)。造影结束后卸下
导管尾,肝素生理盐水冲洗导管,送入超滑泥鳅导丝,将猪尾巴导管头顺直后撤出。
观察内容:弓上血管大致走行方向;有无发育异常、血管畸形;初步观察无名动脉、右锁骨下动脉近端、右椎动脉开口、右颈总动脉开口、左颈总动脉开口、左锁骨下动脉近端、左椎动脉开口有无狭窄、闭塞、血液返流及动脉硬化程度。并观察椎动脉优势情况。
注意事项:造影后询问患者有无明显不适反应,如有,应考虑是否停止造影;如弓上血管动脉硬化程度严重,不稳定斑块较多,应考虑是否停止造影;撤猪尾巴导管时,用手固定动脉鞘,防止脱出。
7.2 右椎动脉造影
体位:标准正侧位。
方法:将超滑泥鳅导丝送入选择性脑导管,沿动脉鞘将导丝、导管送至主动脉弓(导管头达到升主动脉远端),将导管头选入无名动脉开口,将导丝选入右锁骨下动脉远端,沿导丝将导管送入右锁骨下动脉近端椎动脉开口处。撤出导丝,肝素生理盐水冲洗导管,将导管尾接入高压注射器。透视下对位(正位相导管
头距屏幕视野下界 1cm、脊柱位于屏幕中线,侧位相屏幕视野下界平第二颈椎椎体下缘、屏幕视野后界平枕骨最后部),取正侧位造影(流速 4ml/s,流量 6ml)。
观察内容:右椎动脉、基底动脉、双侧大脑后动脉有无狭窄、闭塞或严重迂曲;有无发育异常;造影剂充盈血管时间长短,前向血流情况。
注意事项:椎动脉起自锁骨下动脉的后上壁,欲将其开口充分展开,应加照斜位,必要时向头侧加角度;如主动脉弓造影提示右锁骨下动脉近端狭窄,可将导管选至无名动脉加斜位造影证实;如主动脉弓造影提示左椎动脉开口严重狭窄或闭塞,慎将导管头选入右椎动脉内造影;如椎动脉某一处造影剂充盈不佳,且除外骨伪影,应考虑动脉偏心狭窄的可能,可加斜位造影证实;如有锁骨下动脉狭窄或闭塞时,应适当延长静脉期的造影时间,以观察椎动脉盗血情况(双侧椎动脉造影都应如此)。
7.3 右颈总及颈内动脉造影
体位:标准正侧位,为展示病变,需加多角度投照体位。
方法:将导管头撤至无名动脉,卸下导管尾,肝素生理盐水冲洗导管,送入超滑泥鳅导丝,选至右颈总动脉远端,沿导丝将导管送入右颈总动脉近端,撤出导丝,肝素生理盐水冲洗导管,将导管尾接入高压注射器。透视下对位(正位相时头颅位于屏幕视野正中,侧位相第三颈椎椎体位于屏幕视野正中),取正侧位造影(流速 6ml/s,流量 9ml)。
观察内容:右颈总动脉(包括分叉处)、右颈外动脉、右大脑中动脉及右大脑前动脉有无狭窄、闭塞、溃疡斑块或严重迂曲,有无发育异常;有无代偿椎基底动脉系统供血。
注意事项:慎将导管选进右颈内动脉造影;当已有颈内动脉狭窄或插管困难时,将导丝置于颈外动脉后跟管前进;如发现怀疑颅内动脉狭窄时,可加用特殊投照位和/或放大照相核实;如动脉某一处造影剂充盈不佳,且除外骨伪影,应考虑动脉偏心狭窄的可能,可加斜位造影证实。
7.4 左颈总动脉造影
体位:标准正侧位。为展示病变,需加多角度投照体位。
方法:将导管头撤至主动脉弓,卸下导管尾,肝素生理盐水冲洗导管,(注射器接于导管尾部),将导管头选入左颈总动脉开口。将导管尾接入高压注射器。透视下对位(正位相时头颅位于屏幕视野正中汤式位,侧位相时第三颈椎椎体位于屏幕视野正中),取正侧位造影(流速 6ml/s,流量 9ml)。
观察内容:左颈总动脉(包括分叉处)、左颈外动脉、左大脑中动脉、左大脑前动脉有无狭窄、闭塞或严重迂曲,有无发育异常;有无代偿椎基底动脉系统供血。
注意事项:慎将导管选进左颈内动脉造影;如左颈总动脉生理变异或不好选入,可选用不同的选择性脑导管;如动脉某一处造影剂充盈不佳,且除外骨伪影,应考虑动脉偏心狭窄的可能,可加斜位造影证实。
7.5 左椎动脉造影
体位:标准正侧位。显示椎动脉开口需加照双斜位。
方法:将导管头撤至主动脉弓,卸下导管尾,肝素生理盐水冲洗导管,(注射器接于导管尾部),将导管头选入左锁骨下动脉开口。送入导丝,将导丝选入左锁骨下动脉远端,沿导丝将导管送入左锁骨下动脉近端椎动脉开口处。撤出导丝,肝素生理盐水冲洗导管,将导管尾接入高压注射器。透视下对位(正位相时
导管头距屏幕视野下界1cm、脊柱位于屏幕中线,侧位相时屏幕视野下界平第二颈椎椎体下缘、屏幕视野右界平枕骨最后部),取正侧位造影(流速 4ml/s,流量 6ml)。
观察内容:左椎动脉、基底动脉、双侧大脑后动脉有无狭窄、闭塞或严重迂曲;有无发育异常;有无代偿颈内动脉系统供血;造影剂充盈血管时间长短。
注意事项:如主动脉弓造影提示左锁骨下动脉近端狭窄,可加斜位造影证实;如主动脉弓造影提示左椎动脉开口严重狭窄或闭塞,慎将导管头选入右椎动脉内造影;如椎动脉或基底动脉某一处造影剂充盈不佳,且除外骨伪影,应考虑动脉偏心狭窄的可能,可加斜位造影证实。
8.术后处置及注意事项
8.1 造影结束后,撤出选择性脑导管。拔出动脉鞘,双手于穿刺点及穿刺点上方股动脉搏动处压迫 15分钟止血。穿刺点以无菌敷料覆盖,止血带加压包扎,返回病房。
注意事项:撤选择性脑导管时,用手固定动脉鞘,防止脱出;压迫止血时,手不可快速完全松开观察止血情况,须慢慢放松,保留一定压力,观察一段时间穿刺点无出血、周围无明显变大的皮下血肿后方可无菌敷料覆盖,止血带加压包扎。如还有出血,则重新记时压迫止血。
8.2 平卧 24小时。
8.3 穿刺侧下肢制动 24小时。
8.4 观察足背动脉搏动情况(24小时内)。
8.5 如有严重排尿困难者,可插入导尿管,并加用口服抗生素,预防尿路感染。
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