肥胖症已成为我国重大公共卫生问题，是我国第六大致死致残主要危险因素。
为规范我国肥胖症临床诊疗，为患者提供个性化诊疗方案，，国家卫生健康委组织全国肥胖症临床诊疗和研究领域多学科的122位专家基于最新临床证据和肥胖症诊治相关的多学科专家共识，并广泛征求专家意见，制定了《肥胖症诊疗指南（2024年版）》，这是我国首部肥胖症诊疗的权威指南。
指南指出，近年来，我国超重和肥胖人群的患病率呈持续上升趋势。根据《中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）》，按照我国标准，中国成年人（≥18 岁）超重率为 34.3%，肥胖症患病率为 16.4%，6~17岁青少年儿童超重率和肥胖症患病 率分别为 11.1%和7.9%，6岁以下儿童的超重率和肥胖症患病率分别为6.8%和3.6%。
指南指出，中国人群肥胖症的流行病学特征呈现五个特点：（1）男性超重率和肥胖症患病率均高于女性；（2）男性超重率和肥胖症患病率的高峰年龄比女性小；（3）超重率和肥胖症患病率存在明显的地域差异，北方地区普遍高于南方地区；（4）超重率和肥胖症患病率显示出与人均国内生产总值（GDP）的相关性，人均 GDP 较低地区的超重率和肥胖症患病率更高；（5）受教育程度较低的女性超重率和肥胖症患病率较高，男性则相反。
指南分析了肥胖症的病因因素包括遗传因素、生活方式因素、疾病和药物因素、环境和社会因素。
流行病学调查表明，肥胖症具有家族聚集性，提示肥胖症可能与家族中的遗传背景相关。人类遗传学研究结果显示，与肥胖易感性相关的遗传基因可能涉及能量代谢、食欲调控、脂肪细胞分化等多个方面。
生活方式因素主要包括饮食、运动因素、心理因素和睡眠习惯。
过多摄入高能量、高脂肪、高糖、低膳食纤维的食物和饮料，通过刺激神经中枢摄食神经元，引发进食过量、进食行为不规律等不良饮食习惯可导致肥胖症。
缺乏身体活动是导致肥胖症的重要原因。身体活动可以消耗能量，有助于控制体重此外，身体活动产生的一系列代谢有益分子对抑制进食和增强人体能量消耗有额外益处。身体活动亦可增加肌肉力量和肌肉含量，减少脂肪堆积，增强胰岛素受体敏感性。
精神压力会影响人体下丘脑-垂体-肾上腺轴，促进皮质醇释放，引起食欲上升和进食行为改变，还,影响胰岛素的分泌进而促进肥胖症的发生。此外，暴食、亚健康的压力性进食以及精神科药物也可导致肥胖症。
不良的睡眠习惯也是肥胖症的重要危险因素。睡眠时间不足可引起进食增多和能量消耗减少。而睡眠时间过长使机体处于低能耗状态，能量转化为脂肪储存于体内，引发生理失调性肥胖。
一些疾病如库欣综合征等，以及一些药物如类固醇药物中的泼尼松和氢化可的松，和抗抑郁药物中的米氮平、曲唑酮、度洛西汀和阿米替林等，均可导致体重增加，引发肥胖症。此外，肠道菌群失调也与肥胖症及其代谢紊乱发生的风险增加相关。
经济快速发展、城市化进程加速、粮食供给模式改变、环境污染以久坐为主的工作方式、拥挤的生活环境等均可促使公众的生活方式发生改变，进而导致易感个体出现超重和肥胖症。
指南提出对于BMI≥28 kg/m2的肥胖症进一步分级。根据肥胖症国际分级标准及亚洲人群特征，以及本指南专家组的讨论，建议BMI达到28.0 kg/m2且低于32.5 kg/m2为轻度肥胖症、达到32.5 kg/m2且低于37.5 kg/m2为中度肥胖症、达到37.5 kg/m2且低于50 kg/m2为重度肥胖症、达到或超过50 kg/m2为极重度肥胖症。
腰围是反映中心性肥胖的常用指标，基于我国成年人群特点和健康风险评估，正常腰围定义为<85 cm（男性）和<80 cm（女性），腰围≥90 cm（男性）和≥85 cm（女性）即可诊断为中心性肥胖。此外，腰围/臀围比（WHR）是另一个反映中心性肥胖的指标，当WHR≥0.90（男性）和≥0.85（女性）时，也可诊断为中心性肥胖。
目前将成年人体脂比超过25%（男性）或30%（女性）定义为体脂过多，但其局限性在于较难全面反映体内脂肪组织的分布，不是常规的临床诊断方法。
基于有无代谢异常进行肥胖症分型
指南提出基于有无代谢异常进行肥胖症分型的方式，是根据腰围、BMI、内脏脂肪、瘦体重及代谢异常（参考代谢综合征诊断标准），划分为不同的肥胖症分型（表1）。该分型方式有助于更好地评估肥胖症相关健康风险，并指导制定适合的治疗方案。
肥胖与多种慢病密切相关
超重和肥胖症是糖尿病前期和2型糖尿病的重要原因。肥胖程度越高，发生糖尿病前期和2型糖尿病风险越大。在肥胖症人群中糖尿病前期和2型糖尿病的患病率分别为43.1%和 23.0%。与体重正常的2型糖尿病患者相比，超重和肥胖症的2型糖尿病患者心血管危险因素更不容易得到良好控制，且发生代谢相关脂肪性肝病、心血管疾病、慢性肾病等风险更高。
肥胖症患者常合并血脂紊乱，其中以甘油三酯（TG）水平增高尤为突出，且与肥胖程度呈正相关。此外，亦常见低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和总胆固醇（TC）水平增高、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平降低。
肥胖症患者常合并有高血压。我国接受减重与代谢手术的肥胖症患者中，52%在术前患有高血压。
超重和肥胖症是非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的重要病因和危险因素，其主要机制是脂肪酸在肝细胞内异位蓄积，引起局部炎症从而导致肝细胞坏死。在超重和肥胖症的NAFLD患者中，临床显著肝纤维化检出率分别为 20.3%和 21.6%，进展期肝纤维化检出率分别为 6.7%和 6.9%。
近年来，全球部分专家建议将 NAFLD更名为代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）。2023年，全球学者再次建议将MAFLD更名为代谢功能障碍相关性脂肪性肝病（MASLD），并调整了代谢异常的定义。NAFLD、MAFLD及MASLD的异同见表2。
表2 NAFLD、MAFLD 和 MASLD 的定义及异同比
NAFLD、MAFLD或者MASLD，尤其是合并有超重或肥胖症的治疗仍以减重治疗为基础治疗。
除年龄因素外，肥胖尤其是中心性肥胖是OSAS的重要危险因素。在BMI超过30 kg/m2的肥胖症人群中，OSAS患病率高达40%；且90%以上BMI超过 40 kg/m2的肥胖症患者合并 OSAS。在我国接受减重与代谢手术的肥胖症患者中，57%术前合并有不同程度的OSAS。
同时，OSAS导致的睡眠质量下降和睡眠时长缩短，也是体重增加的高风险因素。
肥胖症是心血管疾病的独立危险因素。肥胖症患者常合并有动脉粥样硬化、冠心病、心力衰竭、心律失常、心肌病等，使得心血管病风险显著增加。其机制与肥胖症患者常合并有高血压、血脂异常、机体炎症反应、胰岛素抵抗等相关。
减重治疗可作为肥胖症患者降低心血管事件的有效干预措施。阜外医院陈燕燕、安琪尔等发表综述指出，近年来，心衰患病率逐年上升，部分原因来自超重和肥胖人群的快速增长，而肥胖心衰治疗，减重有效，体重减轻可使心力衰竭症状及合并症减轻，并改善患者生活质量。
此外，Framingham 研究显示，成年人中肥胖症使房颤风险增加49%
BMI 与心力衰竭（以下简称心衰）发生相关。研究显示， 与正常体重人群相比，超重和肥胖症人群的 BMI 水平与整体 心衰的发病风险呈剂量依赖性正相关。
肥胖主要增加射血分数保留的心衰（HFpEF）发病风险，对射血分数降低的心衰（HFrEF）发病风险的 影响相对较弱。对于心衰A期和B期患者，通过减轻体重可以减少心衰发病风险，对于心衰C期（症状性心衰）患者，无论是 HFrEF 还是 HFpEF，均可使用具有心血管获益的减重药物。
一些恶性肿瘤疾病在超重和肥胖症人群中发病率显著 增高。研究表明，BMI 异常增高与结直肠癌、食管腺癌、肾 癌和胰腺癌风险呈强相关性；此外，男性甲状腺癌、女性胆 囊癌、子宫内膜癌和绝经后乳腺癌的患病风险也随着 BMI 水平的增加而相应升高。
肥胖症和精神心理健康状况密切相关，是精神心理健康状况恶化的一个危险因素，二者常相互影响。肥胖症引起的焦虑是最常见的行为特征，且肥胖症患者患抑郁症的风险显著增加。
超重和肥胖症诊疗路径
肥胖症治疗的主要目的在于减少蓄积在体内过多的脂肪，降低肥胖症相关疾病的发生风险，缓解或改善已合并的肥胖症相关疾病和精神心理异常，提高肥胖症患者的健康水平和社会适应能力。
肥胖症的减重目标应进行分层设定。对于大多数超重和轻度肥胖症患者，可设定为在3~6个月之内至少将体重降低5%~15%并维持；对于中、重度肥胖症患者则可设定更高的减重目标，以获得代谢异常和相关临床结局的更优改善。同时，减重的速率也需要关注，建议每3~6个月对减重效果和代谢指标进行评估。
指南对肥胖症的多种治疗手段进行了详述，包括行为精神心理干预、运动干预、医学营养治疗、药物治疗、外科手术治疗及中医药治疗等方法。
指南制定了超重和肥胖症诊疗路径（图1）。基于肥胖症的分级与合并相关疾病的情况，推荐不同的诊疗路径，以期更好地规范指导临床实践，获得最佳肥胖症治疗效果。
图1 超重和肥胖症诊疗路径
此外，指南强调，肥胖症不仅是病理生理问题，而且与生活方式、行为模式、心理因素和社会因素之间存在复杂的关联，因此，行为与心理干预在肥胖症管理中具有重要作用。
主动运动是肥胖症运动干预的重要措施
对于肥胖症患者，运动干预方案应以注重患者安全为原则，在运动风险评估的基础上，根据患者的BMI、体能、基础疾病和肥胖症相关疾病制定个体化运动处方。
推荐力量训练，尤其是注重下肢和脊柱的稳定性训练；推荐自重抗阻训练，主要针对大肌肉群进行静态或等长阻力训练，比如站立踮脚、贴墙站马步。
静态或等长抗阻运动每次持续2分钟，运动12~15分钟；动态抗阻的力量训练建议每周2~3次，针对主要肌群，采用个人最大负荷强度的50%~70%，每组肌群抗阻训练重复次数需循序渐进，以达到主观疲劳水平为适量。
在减重期间，成年人应该每周进行150~420分钟的有氧耐力运动；在体重维持阶段，应该每周进行200~300分钟的有氧耐力运动，如步行、骑车、游泳等。
同时，建议进行静态/动态等拉伸以增强身体柔韧性，如每周2~3次，静态拉伸每次持续10~30秒，每个动作重复2~4次。
临床营养治疗是肥胖症综合治疗的基础
医学减重膳食是为了满足肥胖症患者的基本能量需求和减重需求而采取的调整营养素比例的膳食方式，主要包括限能量饮食、高蛋白饮食、轻断食模式、低碳水化合物饮食等方式。
医学减重膳食应注意，一种膳食方案并非适用于所有肥胖症患者，应根据代谢状态和身体状况在临床营养（医）师指导和临床监测下进行，目前尚无研究证据表明其长期的健康效益。
药物减重
近年来，以胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）为基础的新型减重药物不断问世。
目前在我国共有五种药物获得国家药品监督管理局批准用于成年原发性肥胖症患者的减重治疗，包括奥利司他、利拉鲁肽、贝那鲁肽、司美格鲁肽及替尔泊肽。我国目前尚未批准用于治疗遗传性肥胖症的药物。
需要注意的是，应用药物治疗肥胖症应该严格把握适应证，规范使用，需要在充分评估患者病情及有无禁忌证后方可开始应用。
减重药物的适应证：当超重且伴有至少一种体重相关合并症，如高血糖、高血压、血脂异常、脂肪肝、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、心血管疾病等通过生活方式干预无法达到减重目标时，可在生活方式干预的基础上联合应用减重药物治疗。肥胖症通过生活方式干预无法达到减重目标时，可在生活方式干预的基础上联合应用减重药物治疗。
目前已有研究发现GLP-1RA停药后会出现不同程度的体重反弹，而继续使用药物体重可进一步下降。此外，肥胖症患者对药物治疗的反应存在差异，部分患者通过药物治疗无法达到具有临床意义的体重减轻（体重降幅至少5%），对于这种情况，建议停止药物治疗。
另外，目前尚无临床证据表明减重药物对肌少性肥胖症的治疗效果和潜在风险，然而对于肌少性肥胖症患者应用减重药物进行减重治疗需警惕肌少症的加重。
指南强调了肥胖症的多学科协作诊疗模式。肥胖症的病因复杂，且常合并多种相关疾病，干预治疗手段多样（包括：行为心理干预、运动干预、临床营养治疗、药物治疗、外科手术治疗及中医药治疗等），因此，对于肥胖症的诊断和治疗应当积极倡导“以患者为中心的多学科协作诊疗模式”，以有效整合医疗资源、提供高质量医疗服务。
来源：[1]国家卫生健康委办公厅关于印发肥胖症诊疗指南（2024年版）的通知_国务院部门文件_中国政府网
[2] 安琪尔, 陈燕燕. 肥胖相关性心力衰竭的研究进展. 中国循环杂志, 2024, 39: 89-94. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2024.01.012【长按或扫描二维码看原文】
