临床病情更重–与颈动脉疾病栓子相比，AF相关的缺血性脑卒中更严重，且短暂性脑缺血发作时间“更长”，原因可能是AF的血栓更大。一项研究评估了该关联，其比较了2项大型试验中AF患者和颈动脉疾病患者的脑缺血性事件。在AF患者中，半球事件与视网膜事件之比为25:1；而颈动脉疾病患者为2:1。因此，即使校正AF相关脑卒中患者的高龄因素后，AF患者发生缺血性脑卒中的结局似乎也比无AF的缺血性脑卒中患者更差(残疾程度和死亡率更高)。AF中常见的“更长”TIA大多伴异常磁共振弥散成像，按照美国心脏协会的修订版定义可将其归为脑卒中
影像学模式–AF所致心源性脑卒中可发生在大脑的某个或多个血供区域，伴有至少1个皮质和皮质下白质楔形梗死。其他特征包括大脑中动脉主干闭塞引起的纹状体内囊梗死和/或边缘带梗死。
正在使用具有抗凝效果(如INR>1.7或凝血酶原时间>15秒)的维生素K拮抗剂(vitamin K antagonist, VKA)，如华法林。 在使用直接口服抗凝药(direct-acting oral anticoagulant, DOAC)，又称非维生素K口服抗凝药(non-vitamin K oral anticoagulants, NOAC)，除非患者已超过48小时没有用药，且肾功能正常或实验室检查结果正常，如部分凝血活酶时间、INR、血小板计数、蛇静脉酶凝血时间、凝血酶时间或适当的直接因子Ⅹa活性测定。临床决策时一般只有INR结果可供参考。 神经影像学检查显示颅内出血。
全面评估 — 发生缺血性脑卒中的AF患者可能发生过心源性栓塞事件。另一方面，AF常见于老年人，往往也有发生其他类型脑卒中的风险。因此，脑卒中患者存在AF并不一定表示两者为因果关系。因此即使存在AF，脑卒中患者也要全面评估其他原因，尤其是可能会影响治疗决策的原因。评估通常与其他急性脑卒中患者相同，包括脑部和神经血管影像学检查、急性期心律监测和超声心动图。与其他疑似栓塞性脑卒中的患者一样，可通过经食管超声心动图(transesophageal echocardiography, TEE)来识别栓塞来源(心内或主动脉)，这对抗凝并发症风险增加的患者特别有帮助。但TEE不能用于排除AF这一栓塞性脑卒中病因，因为患者可能存在或不存在残留心房血栓。
栓塞来源 — AF患者可能存在栓塞性脑卒中时，需考虑左心耳以外的栓子来源。栓塞是指其他部位的碎片颗粒阻塞了某个脑区域动脉供血。栓塞性脑卒中的栓子可能来源于心脏、主动脉或大血管。
脑部和神经血管影像学检查 — 所有疑似急性缺血性脑卒中或TIA患者都应进行神经影像学检查。脑部和神经血管成像在急性脑卒中的评估中有下列重要作用：
鉴别缺血与出血
排除类似脑卒中的疾病，如肿瘤
评估颈部和颅内大动脉的状态
估计不可逆性梗死脑组织的体积(即梗死“核心区”)
估计有梗死风险但或可挽救的脑组织范围(即缺血“半暗带”)
指导急性期干预，包括选择适合再灌注治疗的患者(即IVT和机械取栓) 。
心脏监测—无AF病史的窦性心律患者发生缺血性脑卒中后，推荐至少监测心律24-48小时，以明确有无AF或心房扑动。但短期心脏监测，例如连续遥测和24小时或48小时的动态监测，不一定能发现阵发性AF。建议所有隐源性缺血性脑卒中或隐源性TIA成人患者进行数周动态心脏监测，以提高检出AF的可能性。
超声心动图—推荐对大多数缺血性脑卒中患者进行经胸壁超声心动图(transthoracic echocardiography, TTE)评估，主要是为了检查AF相关疾病。所有符合条件的AF合并脑卒中患者都推荐使用华法林或DOAC长期抗凝，因此超声心动图往往不会对抗凝决策产生重要影响。
左心耳和左心耳血栓一般无法通过TTE检出，但很容易通过TEE发现。新发AF患者出现急性栓塞事件时，约有45%会残留左心耳血栓。即使TEE未发现心内血栓，所有近期发生血栓栓塞事件的AF患者无论其抗凝状态如何，都推定存在心内血栓。一大理由在于，大多数慢性持续性AF患者的尸检都会发现镜下血栓；而且新诊断出AF的患者近期发生血栓栓塞时，超声心动图比无血栓栓塞事件的类似患者更有可能出现自发性超声对比现象(血流停滞的标志；87% vs 48%)。
因此，AF患者不需要以诊断性TEE寻找心房内残余血栓，因为未见血栓也不会改变长期临床抗凝管理。但对于即将接受节律控制策略的患者，可在心脏复律前通过TEE确认没有残余血栓。
暂时停止抗凝—脑梗死有出血性转化风险，因此如果患者在接受抗凝治疗时发生脑卒中，一般都应在缺血性脑卒中的急性期暂停用药。
急性期抗血小板治疗–AF患者应在缺血性脑卒中的急性期里接受抗血小板治疗 ，以减少失能，并降低早期复发脑卒中的风险，该风险在最初2周内为3%-5%。必须将抗血栓治疗的这些好处与其导致脑内出血风险相权衡。
开始或恢复口服抗凝治疗–完成脑卒中评估后，可能需要根据缺血性脑卒中机制调整抗血栓治疗策略 (。出血性转化风险降低后，AF患者就应开始(或恢复)长期口服抗凝治疗，通常是在脑卒中发作后的数日至2周内，主要取决于缺血性梗死的大小。
DOAC—随机试验显示，DOAC预防脑卒中的能力优于(阿哌沙班和达比加群)或不劣于(艾多沙班或利伐沙班)VKA。研究也显示，在合并缺血性脑卒中或TIA的AF患者中，DOAC的出血性副作用少于VKA。有其他抗凝指征的AF患者也优选DOAC而非VKA。ARISTOTLE试验纳入3436例脑卒中或体循环栓塞患者，发现阿哌沙班预防脑卒中或体循环栓塞复发的能力优于调整剂量的华法林。阿哌沙班引起的严重出血也更少，且总死亡率更低。另一项试验显示，在发生过脑卒中的患者中，达比加群对脑卒中的保护作用大于华法林，但严重出血的发生率相近。有关既往脑卒中或TIA患者的其他临床试验显示，艾多沙班和利伐沙班预防未来脑卒中的能力都不逊于华法林。 华法林–单用阿司匹林不能充分预防脑卒中，一项汇总分析通过6项随机试验的患者数据发现，单用阿司匹林的脑卒中风险平均为每年10%。相比阿司匹林，使用调整剂量的华法林治疗(INR 2-3)可将该风险降至每年4%。一项分析从EAFT和SPAF Ⅲ试验中纳入了834例患者，其入组时有既往非致残性缺血性脑卒中或既往TIA，结果与既往缺血性脑卒中患者相比，既往TIA患者的脑卒中复发长期风险更低。但华法林治疗降低两组脑卒中复发风险的程度相当：TIA患者使用华法林和阿司匹林的复发风险分别为每年3%和7%；缺血性脑卒中患者分别为每年4%和11%。 此外，与未抗凝的脑卒中合并AF患者相比，抗凝AF患者发生缺血性脑卒中时的梗死面积往往更小，死亡率也更低。原因可能是后者的非栓塞性脑卒中比例较高，以及栓塞性脑卒中的病灶更小。抗凝明显降低了左心房栓子导致大面积脑卒中的风险，于是脑卒中更有可能是源于大脑小动脉疾病或其他机制。
中至重度二尖瓣狭窄 任意位置的心脏机械瓣
腔隙性梗死–若AF患者发生皮质下小范围“腔隙性”梗死、原因可能是大脑小动脉疾病而非心源性栓子，最佳治疗不详。即使脑卒中机制不确定，仍推荐抗凝治疗。因为随机试验会将此类患者归为有脑卒中病史；而且相关试验一致表明VKA和DOAC对有脑卒中病史的患者有效。 大动脉狭窄–一些AF患者供应急性缺血性脑卒中区域的同侧大动脉有严重狭窄。此时致病机制通常无法确定。推荐针对AF进行抗凝治疗，并适当地单独治疗大动脉狭窄，例如为颈部颈内动脉狭窄行血运重建。 年龄较大 — 年龄较大通常是出血的危险因素，出血风险随年龄增长呈近似线性增加。但年龄较大引起的出血风险常遭到高估，导致脑卒中风险最高的老年人抗凝不足，而此类人群可能比较年轻患者更需要抗凝。 跌倒风险 — 在有跌倒史或跌倒高风险的患者中，抗凝或阿司匹林治疗或未采用抗血栓治疗会增加颅内出血风险，但抗凝导致的颅内出血绝对风险增加较小。抗凝尤其容易增加硬膜下出血(subdural hemorrhage, SDH)的风险，SDH通常由跌倒引起，但VKA治疗的绝对风险约为每治疗1000例患者增加2例SDH，远低于AF所致心源性脑卒中的风险。非随机研究表明，对于跌倒风险较高的AF患者，抗凝治疗的益处(即降低缺血性脑卒中及其导致残疾的风险)超过跌倒引起的颅内出血风险。
确定脑卒中复发的原因 — 使用VKA或DOAC口服抗凝后仍出现缺血性脑卒中的AF患者都应全面评估，以确定最有可能的脑卒中机制是AF所致心源性问题还是非心源性问题，后者包括大动脉粥样硬化、小血管疾病或其他缺血性脑卒中病因。需注意，即使合并缺血性脑卒中的AF患者存在其他脑卒中机制，也需要长期口服抗凝治疗。TEE有助于评估左心耳血栓和其他心源性栓塞。DOAC治疗失败时应怀疑漏服，而抗凝未达到治疗性强度在VKA治疗失败的患者中十分常见。若脑卒中是在严格依从DOAC期间或华法林抗凝达到治疗性INR期间出现，原因一般是心源性栓子，但非心源性机制也很常见，例如腔隙性梗死、大动脉狭窄或恶性肿瘤。一项研究分析了在口服抗凝期间出现缺血性脑卒中的患者，1674例DOAC使用者的脑卒中病因为：
心源性栓塞-49% 依从性差或剂量不足–23% 其他机制–28%
心源性栓塞–37% 依从性差或剂量不足–43% 其他机制–20%
