急性胰腺炎急性反应期的规范化诊疗

学术 2024-11-07 17:04 河南

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）患者常就诊于急诊科，急性反应期内病因持续存在、休克未及时纠正、脏器功能持续损害而易发展为重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）。

和以往AP指南和共识不同，本共识特点在于将“急救”理念贯彻在AP急性反应期的诊治之中按照时间依赖性的“急救”理念对“关键诊疗措施”进行定量或半定量的目标化管理，使该共识具有更强的实用性。

急性反应期是救治AP的最佳时机

针对AP的不同分期方法，均体现了该病不同阶段的病情特点。急性反应期通常指病程的前两周，此阶段是救治AP的最佳时机，其特点为全身炎症反应综合征（systemic inflamatory response syndrome，SIRS）及器官功能障碍。此阶段病因、血容量丢失、休克和SIRS等因素可导致病情持续加重，至发病后72h达到疾病的高峰，继而出现缺血再灌注损伤和多脏器功能障碍（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）。

而急性胰腺炎国际共识（2012年亚特兰大修订版）评估SAP的标准是以脏器功能障碍及持续时间作为基础，AP越重预后越差。急性反应期的强化监测及治疗，缩短脏器受损的时间，减少SAP的发生，可更好地改变AP患者的预后。

完善AP诊断和评估，合理分配医疗资源

患者多以腹痛等症状而就诊，详尽地了解病史、体检及辅助检查才能确定诊断及评估病情。如何使患者准确进入AP的诊治流程，此阶段就是考验急诊医生的基本功，包括AP鉴别诊断和病情评估的能力。

AP诊断的三项指标各有其限定条件，需要注意符合胰腺炎的腹痛症状、血淀粉酶数值受到很多因素的影响，而CT相对而言，特异性更好，考虑到胸腔积液为评估AP患者的严重程度指标，积液量是否影响呼吸及是否需要穿刺引流，同时可间接提示腹腔渗出及感染部位，故建议从胸腔至耻骨联合的平扫CT检查，除可以作为诊断AP的必需条件外，且有助于评估病情及指导治疗。

AP诊断还包括其病因、局部并发症、受累脏器、合并疾病等。鉴于AP发病72h内有病情逐渐加重而发展为SAP的可能，且可能短时间内进展为Ⅰ级患者，因此应迅速安排接诊和收入抢救室或ICU。

对于已经符合诊断的重症患者，腹腔压力需要常规规范监测，毫无疑问腹腔间隔室综合征（abdominalcompartmentsyndrome，ACS）患者需要收治于ICU。完善诊断，从病程、病因、严重程度、并发症等对AP患者进行多维度定位，确保AP患者诊治的准确方向，同时也是合理分配有限医疗资源的依据。

AP的救治需要多学科诊治团队

AP是急危重病典型的疾病模型，整个诊治过程中涉及疾病严重程度评估、多种监测方法的应用（超声和血流动力学监测等）、液体复苏、气道管理、血液净化（血脂分离、血浆置换和血液滤过等）、营养治疗、血糖控制、经皮穿刺置管引流（percutaneouscatheterdrainage，PCD）、内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）、经皮经肝胆囊穿刺置管引流术（percutaneoustranshepaticgallbladderdrainage，PTGBD）、手术清创等。

具备完整的胰腺炎救治团队区域医疗中心，应建立完善的收治流程，使患者能够得到合理的救治。相对而言，外科干预往往不是早期救治的重点，循环、呼吸支持和病因处理在超急性期更为重要，首诊医院可在初步稳定循环和呼吸的前提下，评估转运条件就近转运至有能力接诊的区域医疗中心。

区域医疗中心具有更为完善的医疗措施，可以应对AP救治过程中的各种紧急情况，如：腹腔/消化道大出血、血栓形成及介入等。而对于急诊/重症的医生而言，应具备多学科技术的理念，除自身能够熟练掌握容量复苏、超声技术等，还需明确在不同的临床场景下，选择适合的医疗干预措施。

“关键诊疗措施”是AP急性反应期救治的核心

明确诊断、去除病因可避免AP恶化和复发。有效的保护和维护脏器功能是SAP患者顺利渡过急性反应期的基石。“关键诊疗措施”包括：明确诊断、病因处理、液体复苏、阻断SIRS、营养治疗、肠道保护、抗生素使用及降低腹腔压力等内容。每项救治措施的实施，有其启动标准、具体方法和时间的依赖性。

1. 去除病因，阻断恶性循环

病因的持续存在导致AP持续加重。胆源性胰腺炎并不仅仅限于胆石症导致的胰腺炎，高脂血症胰腺炎发病时因甘油三酯分解，血清游离脂肪酸升高，继而发生瀑布式级联炎性反应。故明确病因后，需对因处理。

针对胆源性胰腺炎需要明确胆道状态。

针对完全梗阻型需及时解除梗阻，多种方法如何选择，以解决问题、创伤并发症少为原则。

针对非完全梗阻型，胆道处于通而不畅的状态，虽目前并未造成感染及黄疸严重后果，但随着禁食、鼻肠管使用和SIRS等因素，肝胆问题仍然可以成为新的临床问题。胰腺炎继发无菌性胆囊炎并不少见，继而发展为胆囊坏疽和胆囊穿孔，早期行PTGBD，不仅可以引流胆汁，而且可以避免后期并发症。高脂血症胰腺炎，针对升高的甘油三酯，虽然通过禁食、胰岛素等药物治疗可使甘油三酯降低，但是甘油三酯代谢产生的脂肪酸目前尚不在常规监测范围内，而脂肪酸是很强的炎症诱导因素，所以主动的血脂去除可从根本上降低脂肪酸的产生，从而缓解SIRS，保护脏器，改善预后。

2. 液体复苏，消除氧债

SAP患者同时存在氧输送下降和代谢需求增加的因素，从而产生氧债。增加氧输送和降低机体代谢可减少氧债，增加氧输送的方法包括增加心输出量或增加吸入氧含量的方法。

根据SAP患者病理生理特点，行液体复苏是增加前负荷提高心输出量的切实有效的治疗措施。早期液体复苏可以纠正急性循环衰竭，但更重要的是改善灌注带来的脏器保护，这样才能降低与SAP相关的发病率和死亡率。过度液体复苏会导致液体积聚在第三间隙，是诱发呼吸功能不全、ACS等并发症的重要因素。而采用“限制性液体复苏”策略可平衡之间的矛盾。

具体措施包括启动时机,采用临床容易获得的5项指标:心率≥120次/min、平均动脉压≥85mmHg （1mmHg=0.133kPa）或≤60mmHg、动脉血乳酸≥4mmol/L、尿量≤0.5mL/(kg·h)、红细胞压积≥44%，发病72h内同时满足3项或以上即为重度血容量缺乏。复苏晶体用乳酸林格氏（除外高钙血症胰腺炎）液，胶体首选白蛋白。

复苏目标明确：

①心率<120次/min；

②平均动脉压为65~85mmHg；

③尿量≥0.5~1.0mL/(kg·h)；

④血细胞比容为35%~44%，满足2项或以上即为扩容达标。

考虑到检验失血、检验可获得性因素，早期研究中并未将乳酸纳入复苏观察指标。限制性液体复苏既要避免液体不足、又要防止液体过量，实际上是一种滴定式复苏方法，通过此方法每4h评估是否扩容达标，以达到最佳血容量状态。

实施的过程中掌握“三个控制”：

控制液体输注的速率为5~10mL/(kg·h)；

控制发病当日至发病3d内的输注总量；

控制体液潴留量。

SAP液体复苏的终点是氧债消除，采用SIRS消失作为间接指标。

3. 呼吸支持，早上早下

急性肺损伤（acute lung injury，ALI）是 SAP常见的器官损伤形式之一，其中30%的ALI患者可发展为急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）。

SAP易导致呼吸受累，原因包括胰酶在间质中活化并释放，活化的胰酶（包括弹性蛋白酶和磷脂酶A2）可引起肺脏内皮损伤和表面活性剂降解等原因，可导致肺血管通透性增加和肺水肿。腹腔压力升高进一步导致肺通气障碍。故患者极易发生呼吸衰竭。

首先是去除其病理生理中的可逆性因素，如：降低腹内压、限制性液体复苏、持续血液滤过（continuous veno-venuous hemofiltration，CVVH）等。同时予以患者适合的呼吸支持措施，常规氧疗、高流量吸氧和有创机械通气可按需选择。面罩通气方式容易压迫经鼻营养管道、发生胃胀气，增加腹腔压力，故不推荐。

持续的缺氧，呼吸频率增快进一步增加氧耗，导致脏器缺氧，故建议6h评估。目前随着高流量氧疗设备的普及，事实上可以更早使用。有创机械通气可以更好地保护气道、减少氧耗、增加氧供、降低氧债，挽救脏器的功能。部分患者，预计无法脱机，可考虑早期气管切开，从而降低镇痛镇静药物的使用，促进肠道功能恢复。

4. 肠道保护和肠内营养

肠道不仅可以吸收营养物质，也可以抵御外来有害物质，肠黏膜屏障可阻断肠腔和人体内部组织，有效防止肠道外来有害物质进入血液循环，维持正常的肠道功能，降低肠源性感染的可能性。

SAP可引起肠道缺血和缺氧，机体炎症反应也可破坏肠黏膜屏障，引起肠道细菌移位并损伤肠道功能，导致肠道细菌移位造成胰腺的“二次打击”，诱发多脏器受损。有效的疏通肠道及肠内营养（enteralnutrition，EN）可打破此恶性循环。可通过石蜡油、大承气汤或清胰汤等泻药通便。部分患者存在大便秘结，可通过灌肠/结肠液体复苏的方式进行疏通肠道。

炎症刺激累及肠道、腹腔渗出、过多液体复苏及止痛药物的使用，均会导致肠道麻痹，新斯的明可促进肠道蠕动，临床上应用仍需注意其心血管系统不良反应。EN有助于维护肠道屏障，防止细胞从肠道移位。EN的另一个优点是可避免肠外营养相关的并发症，包括继发于静脉通路和血流感染的并发症。EN及疏通肠道的顺利进行，需建立适合的营养途径。

对于重症患者，需将鼻肠管的末端置入屈氏韧带后20~30cm，此处实施肠道疏通及EN，患者耐受性更好，营养达标率更高。具体的影像学引导方法可根据患者的情况而定，我们中心通常采用透视方法进行留置鼻肠管，更为可行及直观。不推荐内镜引导下留置鼻肠管，因其会加重腹腔高压及营养管道末端到位率不可控。发病2~5d内启动EN，通常选用短肽型EN制剂，逐渐增加速度并达标。实施过程中，注意营养耐受性及再喂养综合征。营养不耐受，其原因并不仅仅限于EN制剂，管道位置及管道护理等因素都有可能影响到 EN的顺利实施。

5. 阻断SIRS，预防MODS

早期及时采取综合措施缓解和阻断SIRS是防止MODS的重要策略，启动阻断 SIRS的策略越早，疗效越佳。SIRS是因也是果。其发生的机制在于容量不足导致呼吸频速，容量过多肺间质水肿，腹腔压力升高可导致呼吸困难心率增快；过度炎症因子释放等。毫无疑问，患者此时机体多种病理生理机制并存，此时需分清患者的主要病理生理变化，针对其主要的病理生理改变做相应的干预，不适当的干预措施，轻者导致病理生理机制的进一步恶化，重者出现恶性循环，而继发新的病理生理变化。

此阶段，相对而言内环境的纠正、限制性液体复苏、有效的呼吸支持策略、ACS的综合处理措施更为重要。系统地评估患者的脏器功能，以氧债消除为目的，从不同的病理生理恶化角度进行支持是消除SIRS的根本措施。

SIRS的持续存在，同一系列临床不良后果相关，可导致加重脏器衰竭，ICU/住院时间的延长，死亡率增加。故纠正病因同时，根据其病理生理变化，进行脏器支持缓解SIRS。首选考虑药物缓解SIRS，可选择静脉注射大剂量维生素C和大剂量乌司他丁及血必净。效果不佳可实施血液净化及PCD。以阻断SIRS为目的的血液净化的最佳启动时间在发病后72h内，启动越早，疗效越佳。研究发现PCD同腹腔感染的发生相关，故需严格控制其指征，包括：

①腹腔间隔室综合征；

②难以控制的SIRS；

③怀疑腹腔感染。

6. 腹腔降压，保护脏器

ACS对机体造成的生理影响包括：心功能受损、静脉回流减少、低氧血症、高碳酸血症、肾功能损伤、肠道灌注减少，以及颅内压升高。

迅速降低腹腔内压力是防治MODS的核心措施。

其干预策略包括“疏通肠道、负水平衡、血液滤过、镇痛镇静、神经阻滞、肝素抗凝与外科干预”。

但每种方法均有其局限性和适应场景。需根据腹腔高压类型和按照从无创到有创的原则组合，选择适合方法降低腹腔内压力。

疏通肠道需要鼻肠管到位才能发挥其最佳效果；

负水平衡需要限制性液体复苏完成，使用胶体维持血管内容量的前提下，尝试负水平衡，需把握尺度及力度，切忌过度负水平衡导致容量不足及系列后果；

血液滤过的模式、抗凝及参数，均需优化，避免医源性损害；

镇痛镇静需监测，过犹不及，且药物可能会影响肠道功能的恢复；

镇静肌松和神经阻滞不但可缓解SIRS，而且可以降低腹腔内压力，但其未广泛开展，仍然需要积累循证学依据；

肝素抗凝可减少细胞因子和炎症介质的释放，从而改善腹腔器官的微循环，进而减轻炎症水平，但是针对胆源性胰腺炎慎用，避免出血等风险；

外科干预因其创伤较大，需充分评估获益及风险。

7. 规范抗生素的使用

国内外指南对抗生素的使用指导意见并不一致。早期抗生素的使用，其出发点是预防还是治疗仍有争议。但有专家指出，前期研究可能会有方法学缺陷，而亚组患者可在抗生素使用中获益，如：预期重症患者、坏死范围广泛、持续器官功能衰竭。故本共识建议对胰腺炎患者进行病因及严重程度分层。无论哪种原因的MAP均不使用抗生素；胆源性中度SAP（moderately severe acute pancreatitis，MSAP）患者使用喹诺酮类和甲硝唑或头孢哌酮与甲硝唑，SAP患者使用碳青霉烯类抗生素，1周后感染未控制则加用抗革兰阳性球菌的药物；高脂血症病因，MSAP不给抗生素；SAP时使用三代头孢联合甲硝唑。

建议其他病因的SAP给予三代头孢联合甲硝唑，MSAP不建议给予抗生素。且该抗生素策略已得到临床验证。

早期实施规范的“关键诊疗措施”，可缩短脏器损伤时间，避免后期出血、感染和肠漏的灾难性并发症。AP急性反应期病情呈动态变化，“关键诊疗措施”实施过程中，需对患者进行密切监测，预测及预防并发症的发生，避免医源性损害，巩固早期的治疗效果，降低后期并发症发生，才能最终改善患者预后。

引用本文：毛恩强，车在前.《急性胰腺炎急诊诊治专家共识》解读[J].临床急诊杂志,2024,25(7):325-328.DOI:10.13201/j.issn.1009-5918.2024.07.001.

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