《肝衰竭诊治指南（2024年版）》

学术 2024-11-04 17:01 河南

肝衰竭是临床常见的严重肝病症候群，病死率极高。《肝衰竭诊治指南（2024年版）》是对2018年版指南的更新，关于肝衰竭针对不同病因的治疗，指南主要涉及以下内容。

肝炎病毒感染

1、乙型肝炎

HBsAg阳性乙型肝炎患者，不论其HBV DNA是否阳性，及HBV DNA 载量高低，建议立即使用核苷（酸）类药物抗病毒治疗。在肝衰竭前、早、中期开始抗病毒治疗疗效相对较好。

对慢加急性肝衰竭的有关研究指出，早期快速降低HBV DNA载量是治疗的关键，若HBV DNA 载量在2 周内能下降2 lg IU/mL，患者存活率可提高。抗病毒药物应优先选择快速强效的核苷（酸）类药物，如恩替卡韦、替诺福韦、丙酚替诺福韦、艾米替诺福韦等（A2）。

2、丙型肝炎

丙型肝炎病毒（HCV）RNA阳性的肝衰竭患者，可根据肝衰竭发展情况选择抗病毒时机及药物治疗。

若MELD评分<18~20，可在移植术前尽快开始抗病毒治疗，部分患者经治疗后可从移植列表中退出；若MELD评分≥18~20，可先行移植术，术后再行抗病毒治疗。

如果等待移植时间超过6个月，可在移植术前行抗病毒治疗。移植后患者一旦出现HCV RNA阳性，应及时抗病毒治疗。

抗病毒治疗首选无干扰素的直接抗病毒药物（DAAs）治疗方案，必要时根据HCV基因型、患者耐受情况等进行个体化治疗。NS3/4A蛋白酶抑制剂、干扰素禁用于失代偿期肝硬化患者。在治疗过程中应定期监测血液学指标、HCV RNA及不良反应等（A1）。

3、戊型肝炎

有研究报道，戊型肝炎病毒（HEV）导致的肝衰竭患者接受利巴韦林治疗，可快速清除HEV，但目前尚未证实在甲型、戊型病毒性肝炎引起的急性肝衰竭中，抗病毒治疗有效（B5）。

4、其他病毒：

确诊或疑似疱疹病毒或水痘-带状疱疹病毒感染导致急性肝衰竭的患者，应使用阿昔洛韦（5~10 mg/kg，1次/8 h，静脉滴注）或更昔洛韦（5 mg/kg，1次/12 h，静脉滴注）等治疗，且危重者可考虑进行人工肝、肝移植。

药物性肝损伤

因药物肝毒性所致急性肝衰竭，应停用所有可疑的药物，并避免再次使用可疑或同类药物。

追溯过去6个月服用的处方药、某些中草药、非处方药和膳食补充剂的详细信息（包括服用数量和最后一次服用的时间），尽可能确定非处方药的成分。

N-乙酰半胱氨酸（NAC）对药物性肝损伤所致急性肝衰竭有效。怀疑对乙酰氨基酚（APAP）中毒的急性肝衰竭患者也可应用NAC，必要时进行人工肝治疗。

在非APAP引起的急性肝衰竭患者中，静脉注射NAC能改善Ⅰ~Ⅱ级早期肝性脑病患者的无肝移植生存率，但Ⅲ~Ⅳ级重度肝性脑病的患者通常需要肝移植。确诊或疑似毒蕈中毒的急性肝衰竭患者，考虑应用青霉素G和水飞蓟素（A5）。

肝毒性是免疫检查点抑制剂（ICIs）治疗相关不良事件之一，肿瘤患者在接受ICIs治疗前应进行评估，并在治疗过程中进行肝脏功能的监测。

在ICIs所致的3级以上肝损伤患者（ALT≥5~20×ULN，TB≥3~10×ULN）中，应立即停用ICIs，开始使用大剂量肾上腺皮质激素治疗（每日1~2 mg/kg甲基强的松龙或相当剂量激素），如治疗3~5 d后无明显改善，可考虑加用麦考酚酯或他克莫司（A3）。药物治疗效果不佳时，尽早联合人工肝治疗。

妊娠期急性脂肪肝（AFLP）/

HELLP综合征导致的肝衰竭

当发生HELLP综合征、AFLP使孕妇病情迅速恶化的情况时，应在诊断明确和疾病稳定后立即终止妊娠（A1）。

如果终止妊娠后病情仍继续进展，需考虑人工肝和肝移植治疗。

肝豆状核变性

肝移植可以挽救肝豆状核变性所致慢加急性肝衰竭患者的生命，提高患者的长期生存率（A3）。

人工肝联合铜螯合剂可用于肝豆状核变性导致的急性肝衰竭患者，在较短时间内改善病情，有利于过渡到肝移植手术（A4）。

对于术前存在明显神经系统症状的肝豆状核变性患者，在肝移植术后应继续低铜饮食，并加小剂量锌剂治疗。

以上内容来源：中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组,中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组. 肝衰竭诊治指南（2024年版）[J]. 中华临床感染病杂志,2024, 网络预发表.

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