肝硬化食管胃静脉曲张的内镜管理

学术 2024-11-11 17:01 河南

肝硬化是各种慢性、进行性、弥漫性肝病的终末阶段，病理学上主要以肝脏弥漫性纤维化、假小叶形成、肝内外血管增殖为特征。

门静脉高压是失代偿期肝硬化最重要的病理生理改变之一。食管胃静脉曲张破裂出血是门静脉高压最严重的并发症。针对食管胃静脉曲张的治疗方法主要包括内镜治疗、药物治疗、气囊压迫、介入治疗、外科手术等。其中于上世纪八十年代逐步发展起来的内镜治疗已成为目前预防和治疗食管胃静脉曲张破裂出血最重要手段之一。

一、食管静脉曲张出血的一级预防

一级预防是指在食管静脉曲张发生首次破裂出血前，及时给予科学干预，防止静脉曲张形成和发展。规范、有效的一级预防可将食管静脉曲张首次破裂出血发生率降低约50%。一级预防的主要措施包括内镜下静脉曲张套扎术（endoscopic variceal ligation，EVL）和非选择性β-受体阻滞剂（nonselective beta-blocker, NSBB）。

EVL的主要原理是通过对食管静脉曲张的物理性结扎，阻断静脉内血流，最终在血管内逐步形成血栓并发生纤维化，使得静脉曲张闭塞或消失。NSBB既可以通过阻断β-1受体来降低心率和心输出量，同时也能够阻断β-2受体来收缩内脏血管，进而共同减少门静脉血流量，达到降低门静脉压力的目的。临床上最常用的NSBB包括普萘洛尔和卡维地洛。

对于中重度食管静脉曲张，特别是红色征阳性、出血风险较高的患者，推荐使用EVL或NSBB进行一级预防。若患者存在NSBB服用的禁忌证或是服用后心率＜50次/分、收缩压＜90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），则可选择EVL进行一级预防。同时也有学者认为，联合EVL和NSBB进行一级预防能够获得更好的预防效果，而不明显增加副作用。但目前关于该研究结论的证据数量及质量均不足，因此并没有在临床上被推广开展。

EVL治疗食管静脉曲张时，往往只对黏膜固有层和黏膜下层浅层的血管进行结扎，无法根除更深层次静脉曲张和穿通支血管，从而造成了其较高的复发率。对于EVL术后复发的静脉曲张，仍可以通过反复套扎进行根除。

二、食管静脉曲张出血的二级预防

二级预防是指对于既往发生过食管静脉曲张出血的患者，需要给予相应干预措施来防止静脉曲张发生再次出血。二级预防的首选治疗方案为EVL联合NSBB。

EVL联合NSBB相比于单一EVL而言，能够更大程度降低再出血的风险，同时提高了肝功能Child-Pugh B和C级患者的生存率。如果患者在接受了二级预防后仍反复发生食管静脉曲张破裂出血，则需要评估患者对预防措施和规范随访的依从性、NSBB等药物的种类和剂量等因素。

也有学者研究发现，在EVL联合NSBB的基础上再加用辛伐他汀进行二级预防，尽管不能降低食管静脉曲张患者的再出血率，但可以降低其死亡率，考虑与辛伐他汀降低门静脉压力、改善肝灌注、预防慢加急性肝衰竭等作用有关。

相比于EVL联合NSBB，使用经颈静脉肝内门体分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS）进行二级预防尽管可以降低再出血率，但对总生存率没有显著影响，并且与肝性脑病的发生相关。

此外，有学者研究发现，联合氩离子凝固术（argon plasma coagulation, APC）和EVL能够通过诱导食管黏膜发生纤维化而降低复发率，并且缩短了静脉曲张的治疗疗程，也没有明显并发症发生。虽然这些结论有实验数据支持，但仍需要前瞻性大样本多中心临床研究予以证实。

三、食管静脉曲张急性出血的内镜治疗

当静脉曲张血管内压力发展到一定程度，会使得静脉曲张直径增大，随之血管管壁张力增加、管壁变薄，在某些情况下可发生破裂出血。对食管静脉曲张急性出血的治疗，一方面要维持足够的全身器官血液灌注和氧合，另一方面要降低门静脉压力，实现及时止血。

对于食管静脉曲张急性出血最佳的内镜检查时间，目前在学术上仍存在一定争议。有研究发现，当患者血流动力学稳定时，内镜检查时机应提前到12 h以内，可以显著降低患者的死亡率。Baveno Ⅶ共识推荐对于可疑食管静脉曲张破裂出血的患者，应在血流动力学复苏后12 h内进行内镜诊治。如果将内镜检查及治疗提前到6 h内却并不能降低患者的整体死亡率或再出血率。

一项荟萃分析认为，在食管胃静脉曲张破裂出血发生12 h内与12 h后行内镜检查对死亡率和再出血率无显著影响。一项来自我国包含了3319例肝硬化食管胃静脉出血患者的队列研究发现，在就诊后6~12 h或 24 h内进行内镜检查和治疗，会产生相似的治疗成功率。

内镜下注射硬化治疗（endoscopic injection sclerotherapy, EIS）在临床中应用多年，目前我国常用的硬化剂为国产聚桂醇。硬化剂注射至曲张静脉内可损伤血管内皮，使曲张静脉发生无菌性化学性炎症，继而形成血栓、纤维化，最终使得静脉血管闭塞。

EIS治疗食管静脉曲张效果较好，但并发症发生率可能高达40%，包括发热、出血、吞咽困难、食管血肿、胸腔积液、纵隔感染等。EVL和EIS对急性食管静脉曲张出血都是有效的，但EVL被认为是优先选择的方法。EVL能够控制大约90%的活动性静脉曲张出血。一项纳入了3593例食管静脉曲张破裂出血患者的荟萃分析发现，EVL的止血成功率高于EIS。

内镜下组织胶注射治疗（endoscopic histoacryl injection, EHI）是另一种治疗肝硬化食管静脉曲张出血的有效方法，其最初应用于胃静脉曲张和少见部位静脉曲张的破裂出血。临床上常用的组织胶为氰基丙烯酸酯及其异构体，当组织胶注射至血管内与血液相遇后可迅速变成强聚合物，从而达到止血的目的。有研究发现，EHI治疗食管静脉曲张急性出血的效果优于EIS，但再出血率方面则没有显著性差异。因此当食管静脉曲张出血患者不适合EVL时，EHI或者EIS可作为重要的替代方法。

对于出血迅速、出血量大的食管静脉曲张患者，如果行内镜检查时视野受限严重，或是尽管使用了指南推荐的标准治疗方法，但仍无法止血时，需要考虑其他治疗方法。气囊压迫可作为临时性的止血措施，其治疗效果好，但有一定程度的不良事件发生率。介入治疗创伤小、止血快、适用范围广，常用的介入方法包括：部分脾动脉栓塞术（partial splenic artery embolization, PSE）、TIPS、经皮肝穿刺胃冠状静脉栓塞术等。

四、胃静脉曲张出血的一级预防

目前关于肝硬化食管静脉曲张出血的一级预防和二级预防措施均有较多的高质量临床证据支持，但关于胃静脉曲张的相关数据较为有限。有学者研究发现，在直径≥10 mm的GOV2型（Le, gf型）或IGV1型（Lgf型）胃静脉曲张的一级预防中，相比于单一口服NSBB，EHI治疗能够显著减少出血发生率，而且治疗相关并发症发生率也无显著增加，但不能降低总死亡率。EHI的不良事件主要包括异位栓塞、排胶出血、感染等。目前还没有足够证据证明TIPS可作为肝硬化胃静脉曲张出血的一级预防措施。

超声内镜（endoscopic ultrasound, EUS）及相关介入治疗在近些年发展迅猛，可用于胃静脉曲张的血流动力学评估、出血风险预测，同时辅助其治疗。Bhat等研究发现，EUS引导下的弹簧圈栓塞联合组织胶注射术对于胃底静脉曲张出血的一级预防、二级预防和急性出血的治疗都非常有效，在中位随访324 d期间，复发出血率仅为3%。在EUS引导下将弹簧圈精确放置于目标血管中，为组织胶的凝固聚合提供了支架，不仅减少了组织胶用量，相关并发症发生率也随之下降。

五、胃静脉曲张出血的二级预防

Mishra等研究发现，在肝硬化胃静脉曲张的二级预防中，EHI比NSBB更加有效的降低了再出血风险。Chen等研究发现，与单一使用EHI治疗近期出血的胃静脉曲张相比，联合使用EHI和NSBB并不能降低胃静脉曲张的复发率，也不能提高患者的生存率，且与NSBB相关的不良事件增加。可见，NSBB在肝硬化胃静脉曲张出血的二级预防中价值有限。

EUS引导下的介入操作对于肝硬化胃静脉曲张出血的二级预防也有着重要意义。相比于常规EHI，使用EUS引导下组织胶注射术治疗胃底静脉曲张能够有效降低胃底静脉曲张的再出血率，并减少了组织胶用量，这与超声下能够精确地识别和定位胃静脉曲张血管密切相关。Robles等研究发现使用EUS引导下弹簧圈栓塞联合组织胶注射用于GOV2型（Le, gf型）或IGV1型（Lgf型）胃静脉曲张出血的二级预防，较单一EUS引导下弹簧圈栓塞术能够获得更高的静脉曲张消失率，降低了再出血率和再治疗率。

六、胃静脉曲张急性出血的内镜治疗

肝硬化胃静脉曲张破裂出血的发生率低于食管静脉曲张，但其往往更为严重，死亡率更高。GOV1型（Le, gb型）胃静脉曲张是食管静脉曲张向胃体小弯侧的延伸，因此可采用类似食管静脉曲张的EVL进行治疗。使用EHI治疗GOV1型（Le, gb型）胃静脉曲张出血时也同样有效。对于GOV2型（Le, gf型）和IGV型（Lg型）胃静脉曲张的急性出血，推荐使用EHI治疗。

关于EUS引导下组织胶注射术、EUS引导下弹簧圈栓塞术或是二者联合治疗胃静脉曲张破裂出血在临床上均有报道，但样本量较为有限，能够充分验证其在急性出血中安全性与有效性的高质量研究数据较少。

当经过上述方法无法控制胃静脉曲张出血时，可作为备选的方案如气囊压迫、介入治疗、外科手术等，也能够获得较高的止血成功率。EIS在治疗胃静脉曲张出血时，较高的血液流速会冲走部分硬化剂，增大了硬化剂使用量，而且注射后形成的黏膜溃疡造成了较高的再出血率。因此不推荐EIS用于肝硬化胃静脉曲张急性出血的治疗。

张帅，张晓彬，刘迎娣，等.肝硬化食管胃静脉曲张的内镜管理［J/CD］.中华胃肠内镜电子杂志，2024，11（3）: 191-194.

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