铜绿假单胞菌不会治？6点原则、7类药物这一篇讲全了

文摘 2024-11-23 19:31 湖南

*仅供医学专业人士阅读参考

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撰文 | 师春焕

铜绿假单胞菌（PA）是院内感染的重要条件致病菌之一，具有易定植、易变异和多重耐药的特点。多重耐药PA（MDR-PA）引起的下呼吸道感染常见，随着近年来大型综合医院内PA对常用抗菌药物，特别是碳青霉烯类抗菌药物的耐药性迅速增加，导致广泛耐药（XDR）甚至全耐药（PDR）菌株不断增多，使可应用的敏感药物非常有限。CHINET 2023报告显示，PA对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为21.9%和17.4%

PA下呼吸道感染6点治疗原则

PA下呼吸道感染的抗感染治疗原则主要包括：

1、PA对多数抗菌药物耐药，应尽量根据药敏试验结果选用具有抗菌活性的药物；

2、通常需要联合用药；

3、抗感染疗程需充分；

4、根据药代动力学（PK/PD）特点制定最佳给药方案；

5、消除危险因素；

6、以抗感染为主的综合治疗。

PA的抗菌药物主要包括7类^[1，2]

1、抗PA青霉素类及其与β-内酰胺酶抑制剂复方制剂

包括替卡西林、羧苄西林、哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸等，其中临床最常应用的是哌拉西林/他唑巴坦。相较于哌拉西林、替卡西林/克拉维酸，哌拉西林/他唑巴坦具有更好的抗PA活性，是治疗PA感染的基础用药之一。

2、抗PA头孢菌素类及其与β-内酰胺酶抑制剂复方制剂

包括头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟、头孢哌酮舒巴坦（点击跳转合理用药专区）等。

3、抗假单胞菌碳青霉烯类

包括美罗培南、亚胺培南和比阿培南。需要注意的是，厄他培南对PA无抗菌活性。

4、单酰胺环类

主要是氨曲南。PA对氨曲南的敏感性较低，多作为联合用药，以发挥协同作用，可用于对青霉素及头孢菌素过敏者以及产金属酶的革兰氏阴性菌感染者。

5、抗PA喹诺酮类

如环丙沙星、左氧氟沙星，二者具有较强的抗PA活性。根据PK/PD特点，此类药物为浓度依赖性抗菌药物，需根据半衰期制定给药方案。左氧氟沙星口服吸收率高，肺组织浓度高，肺外感染应用较少，半衰期较长；环丙沙星较左氧氟沙星的抗PA活性更强，半衰期较短，药物毒性与浓度相关，多采用日剂量分次给药。

6、氨基糖苷类

包括阿米卡星、庆大霉素和妥布霉素、异帕米星、奈替米星、依替米星等。通常与其他种类的抗菌药物联用。根据PK/PD特点，此类药物为浓度依赖性抗菌药物，考虑其耳、肾毒性不依赖于血药浓度，故建议日剂量单次给药。为减少药物不良反应，抗感染疗程通常不超过1周。

7、多黏菌素

包括多黏菌素B和多黏菌素E。主要用于XDR-PA菌株或PDR-PA菌株的联合治疗。此类药物具有肾毒性，剂量选择必须根据肌酐清除率进行调整。临床多应用多黏菌素E，PA对此类药物存在异质性耐药情况，故建议联合其他抗菌药物，如抗PA碳青霉烯类、氨基糖苷类、喹诺酮类或其他β-内酰胺类。

表1 PA抗菌药物的选择^[3，4]

不同类型PA感染，治疗方案不同^[3]

一、非MDR-PA感染下呼吸道感染

轻症患者，若无基础疾病，可选择具有抗PA活性的单药抗感染治疗，如抗PA的β-内酰胺类酶抑制剂复方制剂。若因过敏或其他原因不能采用上述药物时，可应用氟喹诺酮类和氨基糖苷类。若患者合并有基础疾病或存在PA感染危险因素如皮肤黏膜屏障破坏、免疫功能低下、慢性结构性肺病、长期住院、具有广谱抗菌药物应用史，需要根据病情轻重，决定是否需要联合治疗。

二、MDR-PA感染

初始抗感染治疗应采用联合方案。体外研究结果显示，某些抗菌药物联合应用时，如亚胺培南联合阿米卡星或异帕米星，可产生协同作用。除此之外，临床研究证实多药联合治疗与单药治疗相比，可降低PA肺部感染患者的病死率。国内外指南推荐的联合用药方案包括：β-内酰胺类与氨基糖苷类联用、β-内酰胺类与喹诺酮类联用、喹诺酮类与氨基糖苷类联用、双β-内酰胺类如哌拉西林/他唑巴坦与氨曲南联用。

三、PDR-PA感染

对于PDR-PA肺部感染，尤其是对碳青霉烯类耐药菌株，国外推荐在MDR-PA联用方案的基础上联用多黏菌素，但因多黏菌素具有肾毒性和神经系统毒性，使用时需密切关注。

PA感染治疗疗程

抗感染疗程应根据患者临床症状的改善而非病原学的清除决定。对于无法确诊的PA感染或临床症状在3d内稳定者，推荐抗感染疗程为8d。若分离的PA为MDR或PDR菌株，或为重症PA-HAP，则推荐抗感染疗程在10-14d。存在慢性结构性肺病或长期应用机械通气的患者，可根据病情适当延长疗程。

参考文献：

[1]《抗菌药物临床应用指导原则》修订工作组.抗菌药物临床应用指导原则：2015年版[M].人民卫生出版社，2015.

[2]施毅.铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识[J].中华结核和呼吸杂志， 2014（1）：7.DOI：10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2014.01.005.

[3]郭伟张国强赵志刚.急诊抗感染治疗指导手册.人民卫生出版社.2022-06-01

[4]王明贵.耐药革兰氏阴性菌感染诊疗手册[M].人民卫生出版社，2022.

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