热议！15 家医院集体暂停医保，该如何看待？

文摘 2024-08-25 16:18 湖南

民营医院医保违规风暴再起，涉案金额高达1.5亿元

近日，天津市医保中心爆出重磅消息，15家民营医院涉嫌医保违规行为，涉案金额高达1.5亿元，这一事件迅速成为公众关注的焦点。

根据媒体披露，这些医院的违规行为包括诸如检查时间竟早于患者入院时间、手术结束时间早于手术开始时间等荒谬情况。更有甚者，一些医院利用“免费住院”的宣传噱头，未经核实患者条件，便诱导农村参保者入院接受手术，这种行为无疑对医保基金构成了巨大压力。

天津市医保中心通报文件

天津市医保中心的工作人员已向媒体证实，相关案件仍在调查之中，涉及的具体金额还未最终确定。而这类医保诈骗事件并不是孤例。今年以来，从浙江到辽宁，再到重庆，各地均有破获医保诈骗案件，涉案金额巨大。

在全国范围内，医保骗保犯罪案件逐年增多，显示出系统性的问题。法院数据显示，从2021年至2023年，医保骗保案件数量持续攀升，增长幅度显著。

7月29日，太康县某医院自愿申请解除医保定点机构身份的消息在网络上引发热议。这家成立于2018年的医院，曾在当地以免费健康体检、免挂号费等措施赢得好评，但现因经营困难选择退出医保体系。

此外，今年4月国家医保飞检首站选择了河南省的郑州市和周口市，太康县医保局也紧跟其后，发布行政提示函，揭示医保飞检发现的问题，并要求医疗机构进行自查整改。

而在“县域医共体”政策推动下，医保基金的管理和使用仍处于试探阶段，民营医疗机构在医保资源分配上的困境和挑战也愈发凸显。周口市和太康县的医保参保人数下滑，以及医保收支情况的不透明，更加剧了公众对医保管理的关注和讨论。

通过这些事件的反映，我们可以看到，医保管理和监督体系亟需加强，同时也反映了民营医疗机构在当前医保政策框架下面临的挑战和困境。

02 医保与民营医院的持续对抗

在中国的医疗保障体系中，民营医院因涉及多起巨额医保骗保案件而备受关注。2018年，央视《焦点访谈》节目曾经详细报道了一些民营医院如何通过聘请老年人“住院”来套取医保资金的问题，引起了公众的广泛讨论。

报道揭露，这些医院利用退休人员在一级医院的高报销比例，通过中介机构雇佣老人入院，而在整个住院过程中，这些患者并未接受任何实质性治疗，医院却通过虚假诊断赚取医保基金。出院时，患者能从中分得“好处费”，形成了一种非法利益链。

2019年，国家医保局响应问题，组织了全国性的飞行检查，查处违法违规金额达22.26亿元。这种“打击与反击”的模式，让医院与医保间的关系越发紧张。

2020年，国家医保局更是检查了超过60万家定点医药机构，发现超半数存在医保基金使用上的问题，共追回医保资金223.1亿元。此外，国务院通过的《医疗保障基金使用监督管理条例》首次对定点机构划定红线，禁止通过虚构医疗服务等方式欺诈医保基金。

随着监管手段的加强，医保诈骗的手段也变得更为多样和专业。最近的一例是山西忻州市保德县德馨医院的骗保案件，该案涉及伪造医疗报告和挂床住院等多种手段。该医院甚至涉嫌使用无资质人员伪造医生签名出具诊断报告，反映出职业骗保行为的高度“专业化”。

国家医保局截图

通过这些事件，可以看出民营医院与医保基金之间的拉锯战正在加剧。医保管理的严格化对于遏制欺诈行为至关重要，但同时也凸显了对现有医保政策与监督机制改进的迫切需求。

03 民营医院的分水岭：走向高端还是退出医保？

民营医疗机构因频繁涉及骗保案件而备受监管压力。根据业内人士透露，特别是小型民营医疗机构，几乎每一次检查都能发现问题。这些机构往往因为资金和设备投入有限，追求经济回报的同时，医疗服务质量和能力不足，自然患者稀少，从而容易走向诱发骗保行为的道路。

为了根治这一“重灾区”，医保基金管理正在从事后惩罚转向事前管理和预警。例如，通过整合公安大数据与异常医保数据，提高了打击骗保的效率。现在已经能通过大数据技术，如虚假住院和医保药品倒卖监控，实现对医保结算的实时动态监控，精确识别异常交易，比如男性参保者被开具孕激素检查，或儿童就诊时被开具成人用药等。

点击查看往期内容：《热议！河南一医院自愿退出医保，该如何看待？》

在越来越严格的医保监管下，民营医院开始呈现两种截然不同的发展策略。一些资金雄厚、服务能力强的大型民营医院选择转型为提供高端医疗服务的专科医院，力图打造与公立医院不同的服务模式，追求在医保体系外独立发展。而那些资金和资源有限的小型民营医院，则逐渐选择退出医保体系，如河南周口太康县的太康神华医院就是一个典型例子。该院自愿解除医保定点服务协议，自此，参保人员在该院的医疗费用将不再由医保基金支付。

除此之外，其他一些小型医院如宜兴万石医院、华坪福康综合门诊部及庆云普爱医院等也陆续主动申请解绑医保，表明了在严格医保政策和高监管压力下，民营医院面临的生存与发展的严峻考验。这一趋势不仅反映了医保管理的效果，也暴露了民营医疗机构在适应市场和政策双重压力中的不同选择与挑战。

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