关于美国的鸦片泛滥我们已经写过两篇资料梳理了，分别从买卖市场的角度（《中国要为美国的鸦片泛滥负责？》）和医保的角度（《毒品泛滥与“医药集采”》）切入的这个问题，但还有些关键的信息点我们仍没有涉及，所以今天我们来给一本叫“梦瘾：美国阿片类药物泛滥的真相”的书写一篇读书报告，把故事中间一些环节补齐。
大框架上，《梦瘾》一书记录的是普渡制药的鸦片类止痛药从东向西蔓延，墨西哥贩毒团体“铪利斯科男孩”的廉价海洛因从西向东蔓延，两者交汇，共同摧毁美国中产阶级白人家庭年轻一代的故事。在这个关于毁灭的真实故事里，美国药厂联合医生，以及墨西哥毒贩，都充分发挥自己的主观能动性，创造出许多新颖甚至可以说是离谱的操作手段。
虽然是美国故事，但是其中的情节和操作模版，我们这边的朋友读起来一点也不陌生。
1）《梦瘾》 把整个故事的时间线大大提前了，提前到了1950年代。1951年，前精神科医生亚瑟·米切尔·萨克勒转行成为了一名广告人，因为他发现在战后如火如荼的科技进步和商业活动中，医药广告乏善可陈、无人问津，萨克勒认为这是一块蓝海市场。
萨克勒很快在自己的新职业领域取得了成功，他的成名战是帮助当时一家生产维他命C的公司转型成为闻名天下的医药巨头。这家公司叫辉瑞。萨克勒成功帮助辉瑞带火了土霉素——一种当时新型的抗生素。在这个过程中，萨克勒开创了广告铺展+指派推销员登门拜访各地医生+赞助美国医疗杂志的现代医学广告营销操作流程。
2）赚到钱的萨克勒买下了自己任职的广告公司威廉·道格拉斯·麦克亚当斯公司，发力医药广告领域。在1960年代，萨克勒又成功推广了安定。
不同于土霉素，安定面临着社会的质疑，事实上后来1970年代也确实发现安定有致瘾性，但是萨克勒通过高超的营销手段成功扭转了大众对安定的印象。
萨克勒升级了土霉素的营销流程，他让推销员带上药品小样在各地医生办公室免费发放试用品，除了在医疗杂志重金发广告，还自创医学刊物专门登载知名医生的报道、医学新闻和安定的广告，另外还成立医学研究会、组织学术会议，将推广药物和“公费旅游”、医生升职联系起来。
萨克勒和推广香烟的“现代公关学之父”Edward L.Bernays（《洗脑的至高境界：美国公关学之父是谁？》）一样，也将“女性经济”看成了突破口。Edward L.Bernays是把香烟定义成“女性自由的火炬”，萨克勒则把安定吹捧成“帮妻子与母亲分担压力的好朋友”。
3）萨克勒在广告业大施拳脚的同时，他还和自己的两个兄弟买下了一家当时名不见经传的制药公司。这家公司在1980年代以前，主营业务是防腐剂、通便剂和耳垢清洁剂。但之后它会和美国的鸦片泛滥产生深刻的连结。这家公司就是普渡制药。是的，亚瑟·米切尔·萨克勒就是萨克勒家族的创始人。
其实这个在美国臭名昭著的家族跟我们这边也有一点联系。发了财的萨克勒家族以文物收藏和做慈善闻名，在全世界搞捐助，这里面包括了哈佛大学、普林斯顿大学、伦敦皇家美术馆、纽约大都会博物馆以及北京大学。北大的赛克勒考古与艺术博物馆，就是萨克勒家族捐的，萨克勒赛克勒，翻译不同而已。
在北大的同学，去北大玩的朋友，没事儿可以去瞻仰一下。想想萨克勒家族很多资产是靠在美国卖鸦片、祸祸美国人赚来的，历史的吊诡实在让人喟叹。
同样令人感到吊诡的是，亚瑟·萨克勒是一名坚定的禁烟斗士，生前不允许员工在公司抽烟。并且在其1987年死前，他的威廉·道格拉斯·麦克亚当斯广告公司一直奉行一个规则，即不接自家制药公司的项目。
4）OK，至此美国鸦片故事的起源故事，还差一点没介绍，那就是普渡的奥施康定并不是第一个给美国带来毒品危机的化学品。其实早在19世纪，美国药厂就推广过鸦片了，鸦片是“温斯洛太太舒缓糖浆”里的活性成分，作为一种儿童用药专门推广。
在海洛因刚被提取出来的时候，美国老乡也顺应潮流认为海洛因不致瘾，是一种感冒药和家用止泻药。
之后是大麻。
还有美沙酮。1940年代开始美国医生们把美沙酮当作帮海洛因成瘾者戒毒的替代品，尼克松总统时期美沙酮是美军专门治疗越战老兵海洛因成瘾症的化学品，因为吸食海洛因的瘾君子整天萎靡不振，只想嗑药，而美沙酮可以让吸食者在其他时间貌似正常的生活。当时的美国医生就主张美沙酮像胰岛素，可以终身服用。
当然后来美国医生又发现自己错了，美沙酮的效果只持续几个小时，要一日多服，且因为耐受性剂量要不断增加，也会造成过量吸食死亡事件。然而在最终确定这一点的时候，遍地开花的美沙酮诊所已经制造了大量的瘾君子。需要不断加大剂量的瘾君子们最终都投入了海洛因的怀抱，他们以美沙酮诊所为集散地，一个海洛因零售体系被建立起来，当1990年代“铪利斯科男孩”登陆美国时，美沙酮诊所体系很快成为他们的最佳帮手。
美沙酮诊所也成为后来“鸦片诊所”的雏形。美沙酮分销医生为后来鸦片分销医生的快速上道完成了准备工作。
5）1979年，波士顿大学医学院的赫歇尔·吉克医生决定再水一篇文章，他用波士顿大学医院数据库里的1.2万个病例，让一位叫简·波特的研究生写了一篇文章，这篇文章后来以医生来信的形式发在了《新英格兰医学杂志》上，标题是“接受麻醉药物治疗的患者很少成瘾”，文章理由只有一个，就是波士顿大学医学院的1.2万个病例里，只有4个人成瘾。
这封来信后来以《波特和吉克的信》闻名于世，在普渡等药厂的炒作之下，它成为了美国“疼痛革命”的《圣经》。无数的推销员前往各地医生的诊所，无数的行业专家在学术会议上面对接受培训的基层医生，他们都说着同一套由普渡制药精心确定的广告词：忘记你们在医学院学到的那些关于上瘾的知识，医学已经进步了，看看连《新英格兰医学杂志》都报道了，麻醉类药物成瘾率不足1%。
当《梦瘾》作者联系到吉克医生的时候，他说波特毕业后就不知去哪里了，自己也不清楚波特是怎么计算的，自己水过很多文章，《很少成瘾》那篇无足轻重，自己甚至都不太记得。
6）在所有大力推广普渡阿片类止痛药的专家里，最有名的可能是美国疼痛学会的罗素·波特诺伊。
波特诺伊和自己的导师凯瑟琳·福莱1986年在《疼痛》期刊上发表了一篇论文，引用了《波特和吉克的信》，声称鸦片类药物不天生具有成瘾性，上瘾与否看的是使用者个人。这篇论文逐渐凝聚了一批人，形成了一个派别，掀起了一场革命——“疼痛革命”。
面对其他医学工作者的愤怒和抨击，波特诺伊和福莱把自己视作“打破过时的禁毒主义教条、为患者仗义执言的勇士”。他们寻找各种理由宣称自己的观点“科学”，比如“疼痛抵消了鸦片的快感从而降低成瘾风险”，比如“只要正确使用就不会上瘾”，比如“现在药厂技术更纯不会上瘾”，比如“医学进步已经解决了上瘾问题”等等。
在药厂的支持下，波特诺伊开展着自己的“研究”，他到处演讲，荣誉加身，成为明星医生。1990年，美国疼痛学会成立，波特诺伊成为主席，这个学会里普渡制药是赞助商之一，但是学会的主要资金来源是医疗器械公司百特国际。百特国际支持波特诺伊等人的原因是百特当时发明了一种自主注射鸦片类止痛药的器械，正在推广。
疼痛学会以“疼痛是第五大生命体征”为口号，呼吁“疼痛人权”，以患者的名义做宣传，当时的著名口号是“还我止痛的权利”。我们现在熟悉的妊娠痛、蚊虫叮咬痛等疼痛等级表，也是那个时候开发出来的。一开始一切都是为了卖鸦片。
在若干年后，美国的鸦片泛滥问题已经无可否认，此时的波特诺伊承认当初1986年论文“数据非常少、非常少”，他为自己辩解道，“那篇无足轻重的论文变得很重要，都是因为意外”。
7）“疼痛革命”中，医生、医学院教授、医疗卫生机构评审委员会一时都团结在药厂周围，到1990年代中期，美国已经兴起了鸦片类止痛药的文化氛围，所有人都相信，吃鸦片类止痛药不会再成瘾了。
1989年美国国立卫生研究院的著作中，哈佛和约翰·霍普金斯大学的医生督促读者改变观念，不要认为鸦片类止痛药成瘾率高。1990年《科学美国人》将《波特和吉克的信》称作“一项广泛的研究”。临床系统改进协会说《信》是“里程碑式的报告”。2001年《时代周刊》上的《少点痛苦，多点收获》一文最终为话题“盖棺定论”：“认为患者会对鸦片类止痛药上瘾，这种过度担忧基本上毫无依据。”
记者与媒体在鸦片泛滥中“居功至伟”，现在2001年的这篇文章已经被《时代周刊》删除。但我们仍然能搜到《时代周刊》1992年的同名文章。似乎这种宣传工作是定期开展的。
那个在1914年就制定出第一部禁毒法的美国、那个在嬉皮士运动中与毒品苦苦斗争的美国，自此从观念上彻底被改造了。医学届和媒体界是这一改造运动的两大先锋队。
8）值得注意的是，这个过程还有保险公司和律师的参与。保险公司会要求患者放弃那些熟悉的医生，改去习惯性开止痛药、看诊时间短从而收费低的医生那里。而律师则帮助药厂监管着媒体，一旦发现有某个不合作的记者或者报纸要谈论止痛药上瘾问题，就立刻发律师函威胁索赔。
9）用三个小例子来说明美国“疼痛革命”搞得有多离谱。
1989年有两名医生在《疼痛》上撰文，描述了一个17岁白血病孩子非常痛苦、“无良医生”却将其“误诊为药物上瘾”的故事，鼓吹“鸦片类药物剂量可以无上限”。这两名医生中的一位叫大卫·哈克多斯，后来成为了普渡制药卫生政策副总裁。
普渡的奥施康定正式诞生于1996年，当年在美国食品药品监督管理局负责审核奥施康定的柯蒂斯·莱特博士虽然认为奥施康定很可能致瘾，但他还是给奥施康定开了绿灯。后来莱特也加入了普渡制药。
而在俄亥俄州的朴茨茅斯，一个叫大卫·普罗克特的医生成立了一家叫普拉扎医学中心的诊所。他是普渡制药的奥施康定最早、最卖力的支持者之一。在诊所，他“鼓励人们相信自己想象出来的疼痛”。
想象一下，医生鼓励患者认为自己的“幻痛”是真实的，然后骗患者说鸦片上瘾是“幻瘾”，借此大力推销鸦片。还有比这更逆天的吗？
10）作为衰落的老工业基地，朴茨茅斯是《梦瘾》一书重点描写的毒品中心，普罗克特就是朴茨茅斯堕落史的重点环节，《梦瘾》记录了大量朴茨茅斯当地居民成瘾的故事，很多都与普罗克特有关。
比如一个高中啦啦队队长车祸断了几根肋骨，前往普拉扎中心看诊，普洛克特恐吓这位少女说背部和臀部的剧烈疼痛会纠缠她一辈子，惊慌中的少女相信了普罗克特，开了大量奥施康定，从此染上毒瘾。其他像大学生、工人、警察、橄榄球运动员等等，都因为各种各样的普通病症无意中来到普罗克特的诊所，他们来时是患者，离开时是瘾君子。
对于普罗克特来说，不管什么病症，都是以直接开止痛药来应对。每次问诊250美金，不用具体看病，只要开处方就行，而且可以保证不断有“回头客”。
普罗克特靠着开鸦片类止痛药，靠着那些上瘾的患者，赚得了巨额的诊费。他还将这种开止痛药处方的资质变成了一种权力，比如以此要挟，性侵那些女性瘾君子。上一次床，开一次药。
11）普罗克特最逆天的影响是他将“奥施康定经济”打造成了一种商业模式，只要拥有一个有开处方药资质且愿意疯狂开鸦片类止痛药的医生、一个办公地点，就可以靠开药财源广进。普罗克特的普拉扎中心培训出了无数学徒，这些学徒将“奥施康定经济”传遍全美。
2010年代美国政府曾经做过一项调查，从2007到2011年间，海洛因使用者从37.3万人增加到了62万人，其中80%是从处方药止痛药开始的。
12）“奥施康定经济”还有别的侧面，它催生了“人人都是药贩子”的局面。并不是每个人都有钱不断前往鸦片诊所开处方，也不是每个人都有钱不断购买止痛药。这时候在朴茨茅斯这种破败的老工业基地，一些头脑灵活的当地人就想出了赚钱的方法。他们通过伪造病例等手段，出钱让没钱买药的人去鸦片诊所开处方，然后出钱者和开药者对半分药片。通常一次250美金的问诊，医生会开90片80mg的奥施康定（书中还记录了一次开450片的例子），在诊所外的交易市场，奥施康定按毫克卖，1美元1毫克，所以90片80mg奥施康定，可以卖7200美元。
这些当地人靠着贩卖止痛药发财，买房买车，“获取他人的尊重”。
13）注意，医生只负责开处方，具体的药怎么从药房买出来呢？这时候医保里的医疗补助卡就登场了。这就联动到了我们在《毒品泛滥与“医药集采”》里聊的话题。这也是普渡制药后来瞄准医保的原因。
“如果你每个月领500美金，你又有一张医疗补助卡，能让你每个月拿到价值几千美金的药物，你会卖掉你的药。”
14）在朴茨茅斯的“好时候”，奥施康定药片已经成为了一种通行货币。搬家、安装电视、便利店购物、看牙医等等，支付的都是药片。
“奥施康定经济”还发展出了其他模式，比如一种小偷经济，药贩子会向没钱的瘾君子开价，说要超市里的电视机或者耐克鞋等等，瘾君子就会去沃尔玛超市把东西偷出来换药。沃尔玛成了定价参考和价格调控中心。瘾君子们偷沃尔玛还分三种形式，一种是直接偷东西，一种是偷了东西拿回去退等值礼品券，然后用礼品券换药，还有一种是拣小票按票偷，这样可以退钱。
尿也是一种商品，因为开药的时候有时会有验尿环节。瘾君子们会买来人造膀胱绑在腰上，管子垂在裤子里。有几年小孩的尿很贵，一顿尿值1片40mg奥施康定。
有很多良家子因为染上毒瘾参与到“奥施康定经济”循环中，在他们因为毒瘾学会撒谎以后，他们首先会拆自家空调，取出里面的铜线去卖，然后他们就开始盗窃。
在朴茨茅斯，每1800人就拥有一家鸦片诊所，然后一个“奥施康定经济”循环系统就围绕诊所展开。
15）“奥施康定经济”同时源源不断地向“铪利斯科男孩”的海洛因经济供给消费者。
16）2008年，美国药物过量致死人数首次超过机动车事故致死人数。但是直到这个时候，仍然有大量的医生坚持认为自己是在帮助病人，他们相信普渡制药等药厂告诉他们的：任何病人都可以连续使用60mg级别的奥施康定，然后突然中断，而没有任何戒断反应。
17）《梦瘾》的作者曾经去信普渡制药，询问其对美国鸦片泛滥的看法。普渡的回应是：30多年来，我们的阿片类药物减轻了数百万人身上的疼痛……我们敏锐地意识到了误用和滥用的风险……我们正与全美的政策制定者和专家合作，降低阿片类药物的风险……
一位药物过量致死死者的母亲曾在2007年的法庭上冲着普渡的高管们喊道：“你们就是披着公司外衣的大型贩毒集团。”
后来的故事我们也知道了，一个轻罪判决，5年的蛰伏，之后普渡开始利用医保体系继续卖药，直到2020年再次判刑，中间萨克勒家族大量转移资产（《毒品泛滥与“医药集采”》）。
到今天为止，美国仍然是世界上最大的毒品消耗国。以鸦片类药物中成分为例，美国消耗了全世界83%的羟考酮和99%的氢可酮。
18）时至今日我们仍然不知道《波特和吉克的信》中那个“成瘾率不到1%”的数字是怎么得来的，但是我们知道有心人利用这个数字时，故意没有提“吉克的数据库里包含的是阿片类药物在医院收到严格管控时那些年里的住院病例，当时即使对那些受急性疼痛困扰的病人，给药剂量也是非常小的，而且一切都在医生的监督下进行，病人不能带着成瓶的止痛药回家”。
所以，管控的成果，反过来成为了反对管控的理由。
对于1%的计算方法，对于药厂和医生违背职业道德的操作，对于管控结果成为无视代价的理由，对于人命的漠视，对于打着“科学进步”的旗号敛财，这些点要是放在前几年，其实我们这边的人是不太好理解的，很难想象的出来，但是经过了某位网红医生“只有4%的人发烧”的洗礼，这点现在反而变成最好理解的点了。
这可能是美国鸦片泛滥给我们这边最大的警示。
首页置顶精选中的“系统读中国”读书笔记包含了本号最用心写的文章；
首页目录区还有系统搬运的新冠防护系列文章，包括房屋改进建议及针对高血压、糖尿病、癌症患者和儿童家长等群体的专门建议；
为防走失，也请各位顺手关注一下小号“林一五精读”
