今天又是一个匪夷所思的故事。
之前在《中国要为美国的鸦片泛滥负责？》里介绍过美国毒品泛滥的成因，简单说就是贪婪的医药公司收买了政客、经销商、媒体、学者和医生，通过炒作“疼痛革命”的概念，以科技发展和进步的名义，将主要成分是鸦片的止痛药推销到千家万户，隐瞒该止痛药成瘾致幻的特征，让医生动不动就开鸦片给患者，让患者养成动不动就去药房买鸦片类止痛药的习惯。
这方面的详细信息，可以看畅销书Dopesick，也可以看同名电视剧《成瘾剂量》。
这件事里的医药公司，主要指的是医药巨头普渡制药。相关药物主要指奥施康定。“疼痛革命”发生在20世纪末21世纪初，2007年普渡制药认罪，承认“误导性宣传、错误标记药物”。
离2007年已经17年过去了，为什么美国的毒品泛滥问题没有好转，反而愈演愈烈呢？《巴伦周刊》近期做了一个系列调查，最新一期12月30号刊上发表的系列第二篇报道，介绍了一些让人意想不到的调查结果。《巴伦周刊》发现，被罚之后，普渡制药仍然在大量销售鸦片类止痛药，但是方式变得隐蔽了，通过医保来卖。
要搞清楚这种离谱的情况是怎么发生的，首先要了解一下美国的PBM，也就是药品福利管理制度（Pharmacy Benefit Management）。PBM的诞生与我们在《美国工人阶级崩溃史，可以教会我们什么》里介绍过的铁锈带医疗护理行业的崛起有关：
当时的局面是，医院端利用过度医疗和高价药创收，患者端则存在大量浪费的情况，为了解决这两方面的问题，PBM应运而生。
PBM的定位是一个中介，介于医保公司和医疗机构之间，就药品价格等事项进行集体谈判，人多筹码多，就可以把药价打下去，我们可以把它理解成美国版的“医药集采”。
但是美国嘛，一定要讲究市场化的，所以PBM被设计成了自负盈亏的私营性质平台。经过几十年的厮杀，目前美国的PBM市场基本上被三家垄断：ExpressScripts、Caremark和OptumRX。
Caremark是著名连锁药店CVS旗下的。而OptumRX的母公司联合健康集团（UnitedHealth Group）这个月刚上过热搜，CEO被枪杀的联合健康保险（UnitedHealthcare）就是联合健康集团旗下的。
三巨头不仅垄断了美国市场，也把控着加拿大市场。
PBM自己的收入和利润平时从哪里来呢？主要靠医药公司销售后的回扣和返点。从这个角度讲，PBM又有点类似于医药公司的带货主播，只不过是垄断性的明星级别主播，有权力挑选供货商的那种。
然后的剧情就是大家熟悉的了，PBM自己成了尾大不掉的利益集团，为了自身的利益，就要向两方面扩张，一方面是提高药品的销售量，另一方面是提高医药公司的返点。这两个方向，在普渡制药认罪后的十几年时间里，都对鸦片类止痛药的继续泛滥，做出了自己的贡献。
《巴伦周刊》发现，普渡制药的新一轮动作起始于2012年，那一年认罪协议中的5年限制令到期（至于为什么只有短短5年，那就是另一个问题了），普渡制药立刻瞄上了“人口老龄化”这一时代趋势。普渡制药的内部文件显示，它们确立了通过老年人医保来增加鸦片类止痛药销售量的方案。
实际操作手段其实跟之前“疼痛革命”大同小异，也是到医学杂志发广告、找医生推销让医生多开这个药等等，但稍有不同的是，这次营销手段最后主要指向“不断向医生强调鸦片类止痛药进医保了”。
到这里其实事情也没有特别离谱，因为奥施康定对于一些绝症患者来说确实是需要的止痛药，纳入医保也情有可原。但是普渡制药的问题在于，完完全全把这当作了一场生意。在2013年麦肯锡写给普渡制药的咨询报告里，分析师强调：“对奥施康定来说，医保D计划（处方药计划）是唯一重要且可供成长的领域。”
遵循麦肯锡的建议，普渡制药和上面提到的CVS和UnitedHealth Group开启了密切合作。双方不顾关于美国毒品泛滥和安全用药问题的各种警告，利用旗下PBM操作，不断把鸦片类止痛药的销量推向新高。举个例子，UnitedHealth Group曾在2013年剔除了对奥施康定的承保，但它向普渡制药表示，如果普渡愿意把回扣额从23.5%提高到60%，它就可以把奥施康定再加回去。双方经过激烈的讨价还价，最后达成的协议是50%。
2010年时，全美23%的奥施康定是从医保D计划流出的。到2012年，这一数字涨到29%。在2015年的时候，医保D计划的参加者里高达30%被开过鸦片类药物。这些患者随着对鸦片的瘾头加大，最后都会成为普渡制药鸦片含量最高、价格最贵、利润也最大的“80毫克级奥施康定”的买家。
根据普渡制药公司内部文件，到2016年，CVS旗下的PBM已经成为奥施康定最大销售渠道。CVS当年通过这一项销售，就收到了1.326亿美金回扣。UnitedHealth Group旗下的PBM则是第三大销售渠道，收入1.269亿美金回扣。这些回扣的三分之二被医保公司自留，剩下的三分之一上交给相关政府部门。
2020年，普渡制药承认2009到2017年间违反美国联邦反回扣法，“明知且有意识地与他人合谋，帮助和教唆医生开具没有合法医疗用途的药物”。普渡制药的破产方案与赔偿协议从那之后一直在法院扯皮，最新进展应该是今年6月被美国最高院驳回之前纽约南区法院和第二巡回法庭通过的明显有利于普渡制药的方案，回到原点。
值得注意的是，从2007年起，普渡制药背后的萨克勒家族就加快了将资产从普渡公司转移到家族→再将家族资产隐匿到海外的进程。
对于与普渡制药合谋的PBM们来说，已经有一些州开始收回PBM中介的权力，让政府监管部门直接和医药公司谈判与结算。国会众议员也在酝酿针对PBM的法案。PBM们为应对风暴，选择和商业保险巨头结盟，医疗利益集团和保险利益集团正在加速整合。可以预见的是，未来还有恶斗。
毒品泛滥是美国最严重的社会问题之一，之前在《中国要为美国的鸦片泛滥负责？》里我们介绍了故事的前半段，今天借由介绍《巴伦周刊》的调查我们补充完了故事的后半段。
后半段故事里，我们看到了同一个医药公司是怎么反复作恶的，又是怎么利用集采程序作恶的。随着特朗普政府的上台，芬太尼问题一定会被美国政府重提，深入了解美国毒品问题的起源与发展之后，我们会发现这个问题怪不得别人，根源全在美国自己身上。
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