先前几期，主要讲的是常见心血管病的预防保健。本期，水哥跟大家讲讲心血管疾病的微创诊疗技术，具体的发展历史可看文末的幻灯片。
正如水哥的老板“姚教授”所说，现在医学技术的飞速发展~内科外科化，外科微创化。很多复杂的，以往需要外科才能解决的问题，现在内科系统通过微创的治疗手段就能起到立竿见影的治疗效果。
在心血管领域，包括血管、电路、瓣膜、心肌等结构或功能缺陷，都可以通过微创手术进行有效治疗。
冠心病的微创治疗
冠心病是临床最多见的，并具有极高猝死率的心血管疾病。其基础病因，就是血管内过多的胆固醇垃圾蓄积，导致血管腔隙的狭窄，血液无法抵达狭窄部位的远端，就如同稻田没有活水的滋养，容易发生萎蔫坏死。对于这类疾病，治疗手段相对简单，利用球囊将狭窄地方扩开，并置入支架进行支撑，类似于隧道工程，放入钢筋骨架后，可有效保障管道的通畅。现如今的支架，金属材质都是兼容磁共振检查，植入后不影响今后的核磁检查，同时也无明显异物感。
冠状动脉造影和支架植入
冠状动脉药物球囊处理
当然，如果患者胆固醇垃圾堆积过久，发生钙化，病变质地坚硬，则可通过微创旋磨、激光等技术进行处理。
冠脉内激光治疗技术
钙化病变的旋磨技术
钙化病变的震波球囊处理技术
值得重视是，近年来，随着腔内影像评估技术的进步，可以采用血管内超声（IVUS）、光学相干成像（OCT）、血流储备分数检查（FFR、CFR）等手段来对血管内病变的具体性质及血管功能状态进行客观评估，用于判断是否一定要置入支架。这样，在很大程度上，避免了单纯肉眼观察导致的病情高估或低估，让支架植入的必要性显得更为精准。
心律失常的微创治疗
心律失常则是心脏电路出现问题，可发生于少年儿童、青壮年、中老年等不同群体。当然，绝大多数的心律失常存在年龄相关性，尤其是心房颤动。虽然一部分心律失常通过药物治疗可以得到有效控制，但停药后复发率很高，无法通过药物断根治疗。原因归根于电路错乱，药物只是在异常电路外面加了一层“保护罩”，停药久了，保护罩自动失效。
导管消融是治疗心律失常的有效手段。早年采用直流电消融，能量较高，疼痛明显，患者体验不佳，后来进展至射频消融后，能量优化，技术得到普遍推广，目前已成为治疗包括早搏、室上性心动过速、房性心动过速、房扑、房颤、室性心动过速等在内的多种心律失常疾病的重要利器。冷冻消融则是利用低温实现局部组织的冷冻损伤，也是治疗房颤的重要工具。
冷冻消融示意图
最近，脉冲电场消融则为心律失常的治疗提供了新的曙光。该技术利用电穿孔效应，使目标区域的心肌细胞发生细胞穿孔，进而细胞水肿崩解，由于不同细胞类型，其细胞膜穿孔的阈值存在差异，针对性选择心肌细胞，理论上可以避免周边不想关细胞的额外损伤，实现更为精准和彻底的消融效果。该技术目前逐步在临床应用，可能成为未来心律失常的重要治疗手段。
脉冲电场消融示意图
当然，心律失常中还有一类是心跳缓慢的情况。心动过缓的药物治疗手段更为局限，包括宁心宝、西洛他唑、茶碱胶囊等药物可能起到一定效果，但长期使用的效果及安全性仍不明确。对于无可逆原因导致的有症状的心动过缓，植入心脏起搏器是根本性治疗。起搏器能源和材质的优化，让设备变得越来越小巧，使用年限越来越长、监测及智能化功能越来越丰富。电极植入部位由传统的心尖部发展至间隔部，再到近年来的希氏束和左束支，让起搏器带动的心脏跳动更加接近真实的心脏收缩过程。对于部分不适合埋入电极导线的患者，甚至可以植入无导线的心脏起搏器。
起搏器的变迁
对于钛合金过敏，可植入黄金涂层的起搏器
心律失常中另一类患者因为快速的室性心律失常，容易引起猝死，需要体内的电除颤治疗，这个时候，植入具有除颤功能的起搏器（ICD）是一个重要的保命治疗。
心脏的瓣膜是心脏中血液流动的重要门户，瓣膜的老化、风湿活动、先天发育异常、瓣膜的支撑柱异常（例如腱索断裂）等情况可能导致瓣膜的打开或者关闭困难。一旦出现上述问题，血液的流动就会造成异常，引起心力衰竭的表现。以往治疗，往往需要外科开刀修复，或者更换人工瓣膜，需要将胸骨锯开，打开胸腔，插管建立体外循环，之后用钢丝缝合胸骨，创伤很大。
外科置换瓣膜，开胸手术
内科微创置入瓣膜，无需开胸
内科对于上述问题的解决有了新方案。通过腿部血管的穿刺，沿着血管通路，可以将人工瓣膜或者人工夹子送达损伤的瓣膜部位，然后进行瓣膜的微创置换或钳夹，创伤小，恢复快，住院周期极大地缩短。当然，是否合适进行微创治疗，需要通过超声、CT等影像学的精准评估。
心脏还有一类先天发育异常的疾病，称之为先天性心脏病，多见的有房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、卵圆孔未闭等。正常的心脏，在房间隔、室间隔等部位没有多余的孔洞，发育异常的人群存在这个问题。这些多余的洞也是造成心功能不全、心律失常、脑卒中等的危险因素，如果孔径不大，内科微创治疗是最佳治疗手段，也是从腿上血管穿刺后进行操作，植入封堵器将多余的洞进行封堵，手术时间极短，可实现根治。
内科微创封堵缺损部位
除此之外，其他的一些心脏疾病，也有内科的微创治疗手段，比如心衰患者可以植入心脏收缩力调节器，不明原因晕厥患者可植入心脏事件循环记录器进行心律失常的监测、房颤患者进行左心耳的封堵降低中风事件等等。
当然，未来技术的发展，也将萌生更多高科技治疗手段，让心脏疾病的治疗面临新变革，使原先无法有效治疗的疾病获得根治方案。
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水哥，清华大学医学部、中国医学科学院、北京协和医学院医学博士，主治医师，同济大学附属第十人民医院心脏中心主要成员。国家心血管病中心、阜外医院电生理fellow，美国心脏病学院青年医生及科研工作者，心血管医生创新俱乐部（CCI）成员，主要从事心血管疾病的诊疗及科普工作，侧重心律失常及遗传性心脏病的诊治。擅长房颤、房扑、室上速、室性早搏、血管迷走性晕厥等心律失常疾病的诊治及介入治疗。主持多项国家自然科学基金、省医药卫生科技计划及市科技局课题，相关成果被欧洲心血管病指南引用，作为主要成员参与十三五国家重点研发计划等科研项目，发表学术论文50余篇，授权国家专利10项，参编参译专业书刊2部。
