最近水哥忙着跑会诊，发现神经内科住院的好多脑卒中患者合并存在我们心内科的一种常见病，即心房颤动（房颤）。这是一类跟年龄息息相关的心脏电路故障性疾病。
房颤的最大特征，就是心跳的不规则，这种不规则可以导致心慌、胸闷、气喘、甚至胸痛等不同感受，当然，也有些人没有任何感觉。造成心律不整齐的根源在于房颤本身的复杂起源机制，时至今日，没有一种绝对可靠的假说能完美解释所有类型房颤的发生与发展。由于心房的电学激动变得非常的无序且细碎，电信号传导至心房的肌肉上，所产生的收缩也显得微弱与杂乱。
房颤的心脏收缩无规律
左图为正常心电图，右图为房颤心电图（节律不规则）
房颤发作时间久，心脏变大
房颤为何容易长血栓
在心房，尤其是左心房的某个角落，有着一个特殊的结构，形似耳朵，耷拉在心房之上，称之为“左心耳”。心耳本身是一团相对肥硕的肌肉，里面有个空腔，可以容纳血液。正常的心房收缩时，心耳也同步收缩，将里面的血液挤进心房腔，血液顺着心房与心室之间的门户“二尖瓣”进入到左心室。
发生房颤之后，心耳的收缩功能也被殃及，肌肉产生的微弱蠕动，无法将滞纳的血液很好的排出，这部分血液循环就变得异常的缓慢。
血液本身是一种奇特的液体，里面有红细胞、白细胞、血小板和血浆等成分。一旦流动减慢，这些颗粒成分就会沉积，形成“滩涂”，就如同黄河水中泥沙，在流速缓慢区，容易形成淤泥带。再加上，“滩涂”形成后激发的凝血连锁反应，逐渐形成大的血凝块，成为了房颤卒中的重要祸源。
左心耳的位置（图片来源于网易号）
左心耳可以有不同的形状
心脏超声发现的左心耳血栓
左心耳存在的价值
虽然左心耳这种特殊结构的存在，为血栓的形成及滞留提供了解剖学基础，但其也并非一无是处。达尔文曾说过，进化出来的东西必然有其存在的科学性。左心耳一方面可以充当心房血液的缓冲带，在心衰患者中，如果失去左心耳的容纳功能，则会增加肺循环淤血和肺水肿的发生风险，此外，左心耳的正常收缩，可提供25%左右的前向血液供应，保障有效的血液循环。与此同时，左心耳还能够分泌包括心房利钠肽在内的多种激素，协助调控心脏功能。
左心耳具有容纳血液、分泌激素等功能，也可以是心律失常的起源部位
哪些房颤容易长血栓并需要抗凝
虽然左心耳的存在和房颤导致的心房肌收缩力下降为血栓的形成提供了温床，但并非所有房颤都会出现这一后果。血栓的形成往往受到多种因素的影响，血液循环的速度和血液内部化学组分的改变都参与其中。
老龄化是其中一个重要的血栓危险因素，65岁是一个坎（1分），75岁以上风险进一步增加（2分），此外合并有高血压（1分）、糖尿病（1分）、心衰（1分）、脑卒中病史（2分）、血管性疾病（1分）等情况，也是造成血栓风险的重要因素。上述指标进行汇总，合计≥2分的，就有较高的血栓栓塞风险，需要进行抗凝治疗，1分的人群，可以根据综合评估，决定是否抗凝，0分的时候就可以不用抗凝。
房颤短期根治后，还要抗凝吗
虽然房颤的形成机制复杂，但近年来微创治疗手段的突飞猛进，为房颤的短期根治提供了极大帮助。由于肺静脉、左心房后壁、二尖瓣峡部、三尖瓣峡部、上腔静脉、界嵴、冠状静脉窦、心脏自主神经节丛等解剖结构与房颤的发生与维持存在一定关联，因此，通过经导管的冷冻消融（冻伤）、射频消融（烫伤）、脉冲电场消融（电穿孔细胞崩解）等手段，让局部异常的起源病灶发生细胞坏死，就能从源头上改善房颤的发作。当然，房颤是一个慢性病，短期内根除，还需要密切随访，可能在若干年后出现新的区域问题，引发新的房颤。
房颤发生和维持的复杂机制及参与的解剖结构
房颤消融示意图（左图射频消融，右图冷冻消融）
房颤消融示意图（脉冲电场消融）
不同形态的脉冲电场消融器械
对于评分在0到1分的患者，在经历2-3个月的消融后抗凝治疗周期，如果多次动态心电图检查未见房颤发作的迹象，可不用抗凝治疗。对于2分及以上的人群，尤其是有过脑卒中发作的患者，房颤消融术后，即便是无复发的迹象，也建议抗凝治疗，毕竟24小时心电图不可能天天背，会遗漏对复发情况的捕捉，另外一部分人的房颤发作没有特殊感觉，很容易被忽视。
除了导管消融治疗外，对于具有较高血栓栓塞风险的人群，如果其抗凝出血风险较高，心功能也良好，可以进行左心耳的封堵，不让血液流进左心耳这个低洼地，就可以减少血液沉积后的血栓形成。
左心耳封堵示意图
左心耳的其他处理方式（包括外科切除）
敲黑板的重点来了：
------------------------------
免责声明：本文仅作为科普，如您并非医药专业人员，不应参考本文内容作为诊断、治疗、预防、康复、使用医疗产品或其他任何产品的建议或意见。对此，您应寻求执业医师及其他具备相应资质的专业人士意见并遵照医嘱。
欢迎关注“水哥谈心事”微信公众号
有用就右下角点赞在看~~
有用就左下角转发扩散~~
水哥，清华大学医学部、中国医学科学院、北京协和医学院医学博士，主治医师，同济大学附属第十人民医院心脏中心主要成员。国家心血管病中心、阜外医院电生理fellow，美国心脏病学院青年医生及科研工作者，心血管医生创新俱乐部（CCI）成员，主要从事心血管疾病的诊疗及科普工作，侧重心律失常及遗传性心脏病的诊治。擅长房颤、房扑、室上速、室性早搏、血管迷走性晕厥等心律失常疾病的诊治及介入治疗。主持多项国家自然科学基金及省医药卫生科技计划，相关成果被欧洲心脏病学会指南引用，获北京市科技进步二等奖，作为主要成员参与十三五国家重点研发计划等科研项目，发表学术论文50余篇，授权国家专利10项，参编参译专业书刊4部。
