“锁骨下动脉盗血”是指椎前锁骨下动脉存在有血流动力学意义的狭窄或闭塞时，同侧椎动脉血流逆行。大多数情况下，锁骨下动脉窃血没有临床症状(即锁骨下动脉窃血现象)，无需进行有创性评估或治疗，是对近心端动脉疾病的适当生理反应。锁骨下动脉窃血综合征是指：锁骨下动脉对脑部供血不足(椎基底动脉供血不足)或对上肢供血不足，导致有临床意义的症状。本文将总结锁骨下动脉窃血的生理学、诊断及治疗。
典型的锁骨下动脉盗血
椎动脉起始部近心端的锁骨下动脉如果发生闭塞或有血流动力学意义的狭窄，可导致锁骨下动脉远心端的压力降低。因此，血液从对侧椎动脉流至基底动脉，并沿同侧椎动脉向下倒流，远离脑干。在这种情况下，椎动脉血液倒流虽然可能对神经系统造成不利影响，却是手臂血供的重要侧支动脉。
冠状动脉-锁骨下动脉窃血
在既往通过胸廓内动脉(internal mammary artery, IMA)进行冠状动脉旁路移植(coronary artery bypass graft, CABG)的患者，已有冠状动脉-锁骨下动脉窃血现象的报道。转诊行CABG的患者，锁骨下动脉狭窄的患病率2.5%-4.5%。如果在IMA同侧起始段近心端存在有血流动力学意义的锁骨下动脉狭窄，IMA的血流可能会出现倒流并“盗走”冠状动脉循环的血流。上肢运动可能会使之加剧。冠状动脉和移植血管造影检查时，如果对移植的冠状动脉选择性置管，可以观察到受累IMA内的血流发生了逆行。
也有患者同时出现冠状动脉和脑血管缺血。行CABG前识别严重的锁骨下动脉狭窄，可避免这一重要问题。存在重度锁骨下动脉狭窄的患者应当在行CABG前进行治疗(经皮治疗或外科手术)。需行CABG的有症状锁骨下病变患者，使用联合与分期血运重建方法的并发症、死亡率或症状复发等无差异。
流行病学和危险因素
锁骨下动脉窃血综合征的发病率/患病率尚不十分明确。在证实有外周动脉疾病的个体，上肢动脉粥样硬化疾病的患病率比下肢要低得多。约30%的此类患者会发生锁骨下动脉狭窄；然而，只有少数人出现症状，主要是因为肩周存在广泛的侧支血管网络。
在一项关于颅外动脉疾病的大型研究中，锁骨下动脉/无名动脉狭窄/闭塞的发生率为17%，但只有2.5%符合锁骨下动脉窃血的诊断标准。后来的一项研究发现，7881例就诊行颅外颈部血管超声检查的患者中有432例存在锁骨下动脉狭窄/闭塞，其中38例(8.8%)出现了症状。因此，锁骨下动脉窃血综合征仅见于少数锁骨下动脉狭窄患者。
动脉粥样硬化是锁骨下动脉狭窄的最常见原因。男性比女性更常受累。锁骨下动脉狭窄及其所致的锁骨下动脉窃血更常发生在左侧(>75%)，可能是由于左锁骨下动脉起始部位更为弯曲，使得湍流加剧，从而导致加速性动脉粥样硬化。其他增加锁骨下动脉狭窄风险从而导致锁骨下动脉窃血的情况包括：多发性大动脉炎，这类患者的发病年龄较小。锁骨下动脉胸廓出口处受压。胸廓出口综合征中动脉受压的位置最常位于椎动脉起始部的远心端。因此，发生症状性窃血的可能性较低。然而，这些患者可能因血栓逆行性栓塞而出现后循环缺血性脑卒中。运动员(如，棒球投手、板球投手和游泳运动员)最可能因锁骨下动脉在越过第一肋时发生神经血管受压而患病。继发于主动脉缩窄修复手术。继发于法洛四联症Blalock-Taussig吻合修复术。先天性畸形，如右位主动脉弓伴孤立性左锁骨下动脉(right aortic arch with isolation of the left subclavian artery)和头臂动脉异常。
临床症状
无症状
大多数锁骨下动脉狭窄患者无症状。对许多患者而言，锁骨下动脉闭塞性疾病是观察到双臂血压之间的差异，或是在对颈动脉或冠状动脉疾病患者进行超声检查时偶然发现的。仔细的病史和体格检查可以发现轻微病变。在大多数的患者，发现“血管造影窃血”不具有临床意义，也不会增加发生椎基底动脉缺血的风险。约6%的无症状性颈部杂音患者通过双功能超声扫描可发现明显的窃血现象，但是在一项病例系列研究中，为期两年的随访期内没有患者出现症状。即使椎动脉出现血液倒流，但是顺行的基底动脉血流持续存在，甚至可能增加。一项前瞻性研究纳入了500例无症状性颈部杂音患者，进行了为期4年的随访。其中9%有重度锁骨下动脉狭窄，超过一半(64%)有窃血现象。没有患者因手臂运动而出现症状。
有症状
当出现症状时，最常见的原因是手臂缺血，但这也并不常见。椎基底动脉缺血的症状也不常见，往往仅发生于同时存在脑血管病变时。症状性锁骨下动脉窃血患者中Willis环出现异常的频率增加，Willis环是脑血管循环中最重要的侧支循环途径。上肢缺血 — 当症状出现时，主要由同侧上肢缺血引起。约1/3的患者有运动诱发的手臂疼痛、疲劳、发凉、感觉异常或麻木，但慢性缺血性和营养性改变罕见。双上肢压差较大(>40mmHg)的患者更常出现症状，更常需要介入治疗。缺血性症状也可能是由来自锁骨下动脉病变的动脉粥样硬化物碎片或血栓碎片导致的栓塞引起的。
神经系统症状
较少见情况下，神经系统症状可由脑干的椎基底动脉缺血所致。然而，窃血现象是否为脑缺血症状的主要原因，目前还存在争议。这一观点基于下述若干观察结果：逆转血液倒流可能无法缓解症状。运动很少诱发脑部症状。常存在其他颅外动脉的闭塞性动脉病变，这些病变可能导致易混淆的症状。椎动脉的血流倒流常通过双功能超声识别，往往不伴有神经系统症状。椎基底动脉缺血的症状和体征可能包括以下：头晕、眩晕、共济失调、平衡失调、“发作性倾倒”、复视、眼球震颤、视觉灰蒙、偏盲、双侧视物模糊、晕厥、耳鸣、听力损失、双臂瘫痪。上肢运动可增加手臂的血流量并减少动脉阻力，诱发中枢神经系统症状。
治疗
锁骨下动脉狭窄/闭塞是动脉粥样硬化性疾病和将来发生心血管不良事件的一个标志。因此，检测锁骨下动脉狭窄可识别可能从下述二级预防措施中受益的患者，二级预防措施如下：控制高血压、治疗血脂异常、糖尿病患者控制血糖、戒烟、抗血栓治疗、改变生活方式。如患者狭窄较重或者有临床症状，可考虑行血管内介入治疗。
编辑：卫珍珍
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