今年，越来越多的人开始关注孩子的心理问题。当学习困难也可以问诊，很多家长急切希望能让孩子回到正轨。那么，这些门诊如何诊疗？效果又如何？在北京市首个针对孩子拒绝上学的专业门诊，我们可以看到一些缩影。
本文转载自公众号：北青深一度 (ID: bqshenyidu)
文丨李想俣 编辑丨杨宝璐
“如果十天后地球毁灭，你还会绑着孩子去上学吗？”在门诊中，李瑛问那些焦虑的父母，而父母们则报以沉默。
这样的情景，几乎每天都会在北京儿童医院心身医学科“拒绝上学”门诊上演。该门诊开诊五个月以来，已经接诊超过4000人次，科室负责人李瑛的号源也约到了一个月后。
这天，原定下午6点结束的门诊，被拖到了晚上8点，李瑛忙到连卫生间都顾不上去。
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李瑛在问诊中
事实是，地球明天不会毁灭。而孩子们一直拖着不去上学，对一些父母而言才是要面对的真正“毁灭”。
很多父母为了孩子看病，工作都不干了，全家人围着孩子转。在问诊中，对孩子未来的期待和无法跟上社会时钟、同龄人脚步的焦虑，是家长们普遍的特征。
帮助父母们把期待调整回合理区间，成了系统治疗的第一步。
从学习困难门诊到拒绝上学门诊，各大医院儿童心理门诊专业划分日益精细化、一号难求的背后，是社会快速发展带来的系统压力，经由家长传递、体现在孩子身上，导致心理问题的异质性增加，孩子们心理问题的症状谱也在发生变化。
如果把家庭看作一个系统，孩子拒绝上学只是系统出现问题后的外显指标，而家庭系统，才是问题的关键。
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拒绝上学门诊如今一号难求
“能接受吗？”
这是一场主角“缺席”的问诊，站在李瑛桌子对面的，是一对专程从外地赶来的夫妇，而本应坐在他对面的主角齐靖却没来。
齐靖的父亲告诉医生，孩子正读初一，但已有近半年没去学校了。近一个月前，他就计划带孩子来看门诊，但齐靖一直不置可否。直到来北京的前两天，晚饭时，他和齐靖聊起到北京的具体行程，齐靖说父亲没和他商量，所以拒绝来就诊。
在李瑛看来，父母无法推动齐靖来门诊，可能和无法推动他上学的性质一样。
在父亲的描述中，齐靖在小学阶段成绩一直不错，但从五年级下学期开始，作业越写越晚，不想上学的倾向也开始萌生。今年起就只能间断式上学，到了五月，孩子彻底不去学校了。
在齐靖刚开始拒绝上学时，父亲曾把他强行按到车上，但到了校门口，齐靖就是不下车。最终，父母只能无功而返。
“现在到了早上上学的时间就不起床，他直接跟我们说，不想在八点前见到我们，也不想听到任何关于学校的事，在家就关着自己房间的门。” 齐靖父亲向医生倾诉。
齐靖母亲的担忧在于，她认为时间越久，孩子越没有勇气去上学。往后课业压力越来越大，孩子势必跟不上。但他又不接受留级和转校，以后会难上加难。
“如果真耽误很长时间，事情就很麻烦了。在我们那儿，十四五岁的半大小子不去上学在家里待着，不是个事啊。实在没办法，我都想把他送到寄宿学校或采取强制措施了。”齐靖父亲说他没有别的办法。
“如果强制，可能有10%的成功概率，但大部分都会更严重。”李瑛说。
李瑛称，拒绝上学在初一学生中是最常见的，其次是高三，小学高年级和高一的孩子比例也较高。焦虑、抑郁、无原由的躯体化症状和注意力缺陷导致的学习困难，是孩子拒绝上学的主要表现。
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来自内蒙古的初三女生孔莹就属于抑郁导致拒绝上学。和大多来看诊的孩子不同，孔莹是在父亲踏进诊室后，才被叫进来的。她脸色蜡黄，声音很小，在医生询问病情时，语速也略慢，刚开口即被父亲打断。
在父亲的叙述中，孔莹之前曾被北京一家知名的精神专科医院确诊为抑郁症，一天要吃四十多颗药，后来又换成了中药，她还出现了头晕胸闷和手部麻木发抖的情况，一年间体重增加了20斤。
在父亲讲述的过程中，孔莹坐在凳子上，神情凝重，姿态局促，视线垂到桌子上，没与任何人有眼神接触。
由于她的父亲在北京工作，爷爷奶奶在家经常吵架，学校成了她逃避家庭争吵的去处。之前，即便抑郁再严重，孔莹都坚持上学。而这次她主动选择来到拒绝上学门诊，是因为她连上学也支撑不下去了。
“之前能坚持上学，是因为有玩得好的同学，还会开导我，现在朋友也开始传我坏话，说我的病是装的，不愿意和我玩了。”孔莹一边说一边抽泣。
经过诊察，李瑛认为孔莹的情况比较紧迫，为她约了当晚的心理治疗，并让她去走廊和父亲商量时间安排。然而后面进来就诊的高中女生告诉李瑛，孔莹的父亲一直在走廊骂她，称晚上做咨询就赶不上回家的顺风车了，让她晚上独自留在医院。
在李瑛叫号间隙，孔莹返回诊室，提出想把心理治疗费退掉。随后其父亲也急切道：“她明天还有课，车等她都等不及了，一个劲儿给我打电话。”李瑛只得同意给她退号，但告诉孔莹，她的情况需要干预，可以下次方便时过来。
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另一位高中女生冯悦每周只能坚持上一天学。来复诊时，她的母亲同样忧心忡忡。
“学习是连续的，现在放下之后再启动，还能起得来吗？我现在已经接受了我得先要一个健康的孩子，再说学习。我已经放下了，放任她什么也不学，但重新拾起学习到考前高强度的状态，她能起得来吗？”
“如果就是起不来了，你想怎么办？”李瑛反问。
冯悦母亲愣了一下，迟疑答道：“那我不会只能给她找个高职上吧？”
“就上个高职，你能接受吗？”
冯悦母亲“哎呀”一声，随后坦言：“那我还得调整一下。现在一想到她要休学一年，我心里就咯噔一下。”
“孩子拒绝上学，是需要家长去面对的。说到底，父母还没有真正去面对这件事，仍然停留在社会性的要求、期待上。”李瑛说，“我们70%-80%的人都发生过心理疾病，只是可能不知道。每个人一生中都有这样的时刻，不同人的表现不一样而已。越成功的人越会经过这样的过程，经历过之后突破了,就进入新的阶段了。这个过程本身也是人生中的一部分。”
他告诉家长，对未来的期待和计划，对于推动孩子当下的进步是阻力而不是动力，本质是家长的焦虑，这是家长需要过的关。如果揪着对未来的焦虑和期待不放，可能事倍功半。放下也并非放弃，放下之后反而更容易推动事情，效果更好，效率更高。
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李瑛在跟患者沟通
5000步能顶半片药
李瑛解释称，在人的动力中，内部的自驱力占70%以上，外部的牵拽最多占30%，用外部的30%来持续支撑孩子去上学显然远远不够，所以要激发孩子自己内部的动机和力量。
在齐靖父母倾诉了焦虑和担忧后，李瑛建议父亲先从跟孩子的沟通中撤出来，以母亲为主。如果全家都以孩子拒绝上学为中心，孩子的心结可能越来越解不开。所以家长可以选择不再关注、谈论孩子上不上学，也不催问孩子去上学。
他拿出两张表格递给齐靖父母，分别是《心身治疗家庭计划表》和《行为观察记录表》。
《计划表》用于安排孩子一周七天上午、下午和晚上的活动。父母可以与孩子共同约定，进行以文娱活动为主的非课业学习，推动孩子做一些能够完成的事情，比如看书一小时、下楼运动一小时等，每次安排一周的活动，然后执行。《观察表》则是记录孩子作息时间、运动量、情绪状态、亲子沟通、进食、社交、服药、正念等情况和关键事件。李瑛告诉记者，每周计划的原则是共同约定，前期以兴趣为主，约定事件要尽可能的小，执行成功的概率高，每两到四周更新一次约定事件。而对于孩子提出的一些要求，父母可以“讨价还价”，用外出、运动的方式进行置换奖励。这两张表格的目的都是为了孩子能走出家门，找到在家和上学之间的中间状态。在李瑛的治疗思路中，当孩子情绪基本稳定，能在父母的推动下做一些事后，就可以开始推动孩子恢复活动、走出家门。“推动每个小任务的完成，和推动孩子上学的性质是一样的，只是在强度上，前者是2，后者可能是200。如果你们能开始推动他做一些事了，那下一个节点你就带他来看诊，这就是第一步。整个治疗是一个持续积蓄力量、小步上台阶的过程，走累了可以在原地休息，尽量不再往下滑，就能保持一个总体进步的趋势。”李瑛这样向齐靖父母解释，这个过程，叫做行为激活。“在这个阶段是不能提学习的，安排的也都是非学习性任务。让孩子动起来。其中关键是找乐趣，找到孩子感兴趣且能做的事情，比如上绘画课、跑步、散步等等。先坚持做，循序渐进，越多越好，保证孩子基本的运动量，每天走5000步的活动量可以顶半片药。”李瑛告诉记者，有部分家长对治疗抱有不切实际的期待，他们认为看完门诊，孩子就能上学了。还有孩子稍微找到一点恢复的节奏，父母下一周就想着送孩子返校，或者希望寻找一些外部压力来推动。也正因此，门诊还有相当一部分的工作，是让父母对孩子的恢复、成长周期有一个合理的期待。如果解决不了不切实际的期待，家长可能会安排很多任务，打乱了孩子康复的节奏，结果就是前功尽弃。而正确的做法，是在行动激活的基础上，稳住已有的状态，小步往前走，直到把任务表上的非学习性任务安排满，孩子也能完成得很好为止。之后，孩子就可以接触与学习相关的内容了，比如到图书馆、自习室自己找事做，也可以到校门口打卡。等到孩子度过这个阶段，自身力量得到一定恢复，可以开始过渡性上学，即每周选几天或几个半天去学校，再往后在这个基础上一点点加码，直到孩子能基本正常上学。![]()
李瑛给家长提供的行为观察记录表和家庭计划表李瑛称，如果父母还没能面对孩子患病的事实，他首诊会优先处理父母的焦虑、不安，或者家庭内部充斥的各种杂音。在这个过程中，母亲的角色很关键。母亲一般是孩子主要的抚养、看护者。当孩子拒绝上学时，母亲们可能会承受两方面的压力，另一方面则来自于母亲自己，她们会觉得是因为自己不好、做得不够，才导致孩子出现问题，产生自责情绪。因此，母亲的情绪需要特别关注，有时医生会尝试用一些方式去刺破母亲的情绪点，让她们表达出来。李瑛介绍称，在解决了家长面对和期待的问题后，就可以启动治疗了。但治疗中关键还是父母齐心协力，家长要和医生达成共识，接受整体的治疗方案，否则很难推动。与传统的精神科以药物和住院为主的治疗手段相比，拒绝上学门诊更强调心理治疗、家庭康复、正念干预与药物同时启动的综合治疗。对孩子行为进行客观的观察记录，让父母和孩子共同约定完成计划表，都是在调动家庭的动力推动孩子的功能恢复、心理康复。有些家长在网上查了很多药物的资讯，看到诸如精神类药物容易上瘾、会把脑子吃坏、药吃上就断不了，肝肾功能都会损伤等错误信息，会私自给孩子减药或停药。但李瑛解释，如果不遵医嘱用药，综合治疗的其他手段就会失去基础，叠加效果无法显现。这样一耽误可能就是两三年，直到孩子完全上不了学、出不了屋，再想用药，已经错过了最佳治疗期。在问诊中，有一位来复诊的小学生，因家长担心药物副作用而擅自停药。孩子的母亲一看到适应症里有精神分裂症就吓到了，认为药劲太大，只让孩子断断续续地吃药，结果导致孩子浑身发抖，而恢复规律用药后，症状反而消失了。
李瑛称，如果疾病程度达到中度以上，且影响到孩子的生活功能，就需要基础的药物治疗。药物有多重意义，首先药物本身能提振低落的情绪，减轻乏力感和烦躁情绪，有助于稳定情绪波动。而抗抑郁剂除了其本用功效之外，还有一部分安慰功效。当医生想要进入或扰动一个家庭系统的内部，最直接的方式就是给孩子适当用药。很多时候，孩子的症状已经很严重了，但父母还没意识到，这时候医生的药物处方也能给家长一些提醒和警示，同时对孩子的心理有安抚作用。李瑛告诉记者，从六月份开诊至今，前来就诊的孩子中已经有相当一部分找到了进步的节奏，能把自己的计划安排完成得很好，情绪积极。父母也放下了对恢复上学的执念，陪着孩子落实日程。这样的个案如无特殊情况，后期康复会比较顺利。
“还有部分孩子存在特殊情况，比如能学习，但就是不想去学校。面对这种情况，我们可以将上学和学习分离开。比如在跟老师沟通后，让孩子在家学习，考试时再去学校。”李瑛说。拒绝上学门诊的意义，并不全是为了让孩子100%全勤回归校园，坐到教室的座位上，更在于帮助孩子恢复学习能力，在家、校中间找到一个适合自己的平衡点，能够完成学业。在李瑛此前接诊的孩子里，曾有一位敏感型的高二学生，一到集体环境就浑身难受，状态紧绷，由此导致上课效率很低。但他在家能很好地自主学习，最后就采取平时在家自学，考试去学校的过渡上学的办法，最终高考考上了一所一本院校。另一位则是初三生，最开始不接受吃药，父母多次就诊后才接受了现实，开始陪孩子一点点走出家门、做事情。他只在复习试卷或重要课程时去学校听，其余时间在家复习，找到自己的平衡状态，顺利通过中考，进入了一所预期目标内的高中。到高中开学时，他已经能正常上学了。在李瑛的观察中，如果把家庭看作是一个系统，系统出现问题后，孩子拒绝上学只是一个显性指标，需要解决的是系统中的问题。而无论孩子是焦虑、抑郁、躯体化或其他类型，家庭系统中充斥的基本都是各种消极情绪。有的是母亲焦虑，孩子承担；有的是夫妻冲突，孩子出问题；有的是母亲过度投入，将孩子束缚住；有的是父亲的强制、攻击性，转移到孩子身上。李瑛称，构成拒绝上学的因素主要有个人、家庭和学校三方面，其中家庭尤为重要。亲子互动、夫妻关系、代际冲突矛盾、养育观念不同、家庭的变迁过程、教养方式的不当，沟通不畅、过度的控制和管控，还有同胞竞争等因素都可能导致拒学。问诊中的几个孩子就有明显的家庭问题。一位初一的男生患有中度抑郁，父母已分居六七年，孩子和父亲几乎没有互动，母亲的工作也是早出晚归。另一位初一女生则是父亲在外地工作，一两个月才回一次家，父女关系紧张。“在治疗过程中，医生要做的就是把这些情绪流动出去、进行转化，这种流动、转化就是把家庭系统内部的力量重新梳理清楚，让家庭成员慢慢各自归位、各自突破。在这个过程中，成长的不仅仅是孩子，父母也会跟着成长。如果父母不突破的话，是进入不了下一阶段的。从系统的更替、进阶的角度上，拒绝上学只是外显的指标，这个阶段治疗康复的本质，是让家庭进入到新阶段。”李瑛说。两年前，李瑛就关注到了孩子拒绝上学的现象，而这个现象则是孩子们功能受损的“关键指标”。他指出，社会发展到一定阶段时，可能会经历一些发展的阵痛。这种阵痛会传递给家庭，而家庭受到冲击后，最敏感的其实是孩子。而东亚文化的含蓄导致的情绪表达教育的不足、家庭系统心理健康素养的培养不充足、孩子们心理发展的多元化与教育文化下的优绩主义之间的冲突等，可能是拒绝上学背后的深层次原因。目前，各大精神专科医院的儿童青少年就诊数量也有增加的趋势。时代在变化，疾病谱系也会发生一些变化。据统计，北京回龙观医院2023年门诊接诊18岁以下患者达到了17.92%，而在2015年这一数字在4%以下。在住院患者中，近9年未成年人占比呈现明显的升高走势，从2015年的30%到2023年的77.57%。其中，2022年更是曾达到81.95%。上海市精神卫生中心的儿童精神科门诊量从2006年到2020年也翻了一番，达到5万余人。此外，近年来复旦大学附属儿童医院、南京市儿童医院、上海儿童医学中心、首都儿研所附属儿童医院等儿童专科医院也相继开设或扩充了心理专科门诊。心理疾病按严重程度可以做上、中、下游的划分，上游为发病早期、症状偏轻，中游症状稍微明显，下游是特别严重的。在人数分布上类似鼓形，中度的多，轻微和严重的少。精神专科医院主要侧重于下游偏重的群体。但中上游也有相当一部分群体需要治疗，而大部分拒绝上学的孩子都处在这一区间，因此也不适合一开始就到精神专科医院就诊。李瑛告诉记者，开设拒绝上学门诊，就是看到了在中上游，处于发病早期、轻中度水平的群体。拒学门诊一方面希望把治疗关口和时机前移，更早、更及时地覆盖解决儿童青少年的轻、中度心理问题。另一方面，李瑛所带领的心身医学科还在进行医教结合的实践，将工作向前延伸到学校。近三年，他们累计给北京市中小学进行心理健康讲座50余场。目前与海淀、怀柔、大兴教委建立了长期互动，进行心理健康讲座、心理教师培训及转接。培训中，医生会告诉老师们当孩子们出现问题时，如何联合家长、配合医生。“孩子们一天中多半的时间待在学校，所以老师，尤其是班主任是非常关键的角色。家长和班主任如果能形成联盟，对孩子将是很好的支持。此外，疾病总是预防大于治疗的，早期发现、早期干预，把一些小问题在萌芽阶段就解决了，才是我们最希望看到的。”李瑛特别强调“联盟”这个词。在问诊过程中，也有家长提到，个别班主任称，学校要的就是成品，孩子学不好，老师没法教，班里三十多个学生，班主任照顾不过来，家长应该反思自己，提高对孩子的要求。但自家孩子比较敏感、学习速度又比同龄人慢，遇到这样的老师，担心出现更大的问题。对此，李瑛也表示，部分学校对于学生请假的规定比较生硬，给孩子的弹性不足。且这类规定也更容易让老师与家长站在对立面上。所以在学校层面上，他建议增强校规校纪的灵活性，更加包容和支持在成长过程中遇到问题的孩子。“不仅家长有期待的问题，学校方面也有。人毕竟是有个体差异的，学校不能期待所有孩子都是标准的好学生，要允许一部分学生有这样或那样的情况，并寻找适合自己的平衡点以完成学业。”李瑛说。
