供稿来源：深圳市中医院外一科病区 刘嘉林、张睿昆
一个阳光明媚的早晨，深圳市中医院迎来了一位焦急的访客——年过八旬的王奶奶。让我们一起跟随王奶奶的故事，揭开胆囊结石引发肠梗阻的谜团吧！
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原来，反复的胆囊炎让胆囊与十二指肠间形成了一个瘘口，结石就像个调皮的孩子，通过这个瘘口，跑进了十二指肠。它随着肠道的蠕动慢慢往下移动，但由于结石太大，肠道空间有限，结果在十二指肠降部及水平部交界处卡住了，无法再向下移动，堵死了肠腔，引起了肠梗阻，王奶奶因此腹痛、呕吐、停止排气排便。
王奶奶高龄并伴有高血压、糖尿病等慢性疾病，这增加了手术的复杂性和风险。因此，市中医院组织了一个跨学科的专家团队，对王奶奶进行了全面的术前评估，包括但不限于心血管状态、肾功能、肺功能以及血糖控制情况，以确保手术方案的安全性和有效性。
手术采用腹腔镜进行，视野清晰。由于长期的胆囊炎，胆囊充血水肿，与周围组织、肠管粘连致密。
胆囊周围粘连致密
手术过程先将胆囊与周围的粘连组织分离，找到胆囊与十二指肠瘘处。接着打开胃十二指肠韧带，沿着十二指肠的走形方向分离暴露出十二指肠降部。只见十二指肠降部肠管扩张水肿明显，最终找到了卡住的巨型结石，使用超声刀打开十二指肠，成功取出了这个4cm的结石。
打开十二指肠，取出结石
取出肠道的结石后，医生开始处理胆囊里的石头。沿胆囊与十二指肠瘘口旁打开胆囊，置入胆道镜，先往胆囊管方向探查，可见几颗小石头，通过取石网篮取出。接着找到内部的胆囊十二指肠瘘口，通过瘘口置入胆道镜可见瘘口处仍有一颗2x2cm的石头，一并取出。
置入空肠营养管
为了预防术后肠管狭窄和吻合口瘘，医生从胆囊十二指肠瘘口处置入空肠营养管跨过十二指肠水平部至空肠起始部。这根营养管的作用可大了：它能扩张肠道，减轻肠道压力，为患者提供所需的营养物质，促进早期康复。
取出的结石
术后第三天，王奶奶的身体状况有了明显的改善，她已经能够正常地排气和排便，而且之前困扰她的呕吐症状也完全消失了。随着早期肠内肠外营养支持的实施，她得到了必要的营养补给，加速了康复过程。在随后的复查中，通过碘影剂上消化道造影检查，显示她的胃肠排空功能已经恢复正常。术后第十二天，王奶奶的恢复情况良好，顺利出院。
胆囊十二指肠瘘是一种较为罕见的病理情况，指的是胆囊与十二指肠之间形成了异常的通道。这种瘘道可能导致胆汁不经过正常的胆道系统而直接进入十二指肠，从而引发一系列的临床症状和并发症，若胆囊结石通过胆囊十二指肠瘘进入肠道并嵌段，则会导致胆囊十二指肠瘘伴胆石性肠梗阻。胆石性肠梗阻临床表现复杂且缺乏特异性，多以消化道症状为主。早期主要表现为上腹部阵痛（腹痛−缓解−腹痛）、恶心、呕吐，后期发展为腹部胀痛、恶心呕吐、肛门排便和排气功能停止，继续恶化出现肠壁水肿、消化道出血、肠扭转等。
胆囊十二指肠瘘的形成原因有很多，结石、炎症、肿瘤、溃疡都可引起瘘的形成，长期反复发作的结石性胆囊炎是胆囊十二指肠瘘最常见的原因，也是胆石性肠梗阻的发病基础。胆囊急慢性炎症反复发作时，反复的炎症导致胆囊与十二指肠紧密粘连。胆囊结石的存在会导致胆囊内胆汁排出受阻，胆囊充盈，胆囊壁淤血水肿。同时，胆囊内结石直接压迫摩擦胆囊壁，导致胆囊壁坏疽穿孔。由于与十二指肠粘连紧密，穿孔可累及十二指肠壁，导致十二指肠穿孔，与胆囊穿孔之间形成通道。因炎症存在，两穿孔间通道纤维渗出缠绕，最终形成胆囊十二指肠内瘘。
胆囊结石可通过胆囊十二指肠瘘口进入肠道内，当结石直径大于2.5cm时可能造成肠道的梗阻，在本病例中，患者的结石直径约4cm，并且在十二指肠的降段部位发生了梗阻，然而由于肠道的蠕动功能，在肠道的任何位置都有可能发生梗阻，胆石好发嵌顿部位依次为回肠（60.5%）、空肠（16.1%）、胃（14.2%）、结肠（4.1%）、十二指肠（3.5%）。CT已被证明是诊断胆囊十二指肠瘘、胆石性肠梗阻最有价值的 辅助检查，CT可显示Rigler三联征，包括肠梗阻征象、异位结石和胆道积气。
手术治疗是胆囊十二指肠瘘的主要治疗方法，特别是对于症状严重、瘘口较大、伴有胆石性肠梗阻或保守治疗无效的患者。手术治疗的目的是切除病变的胆囊、修复瘘口并清除腹腔内的感染灶。具体手术方式应根据患者的瘘道大小、位置、周围组织情况等因素综合考虑。中医治疗可以作为胆囊十二指肠瘘的辅助治疗手段。通过针灸、按摩等方式可以促进局部的血液循环和代谢，有助于消除炎症和水肿等症状。此外，中医还可以根据患者的具体病情和体质特点进行辨证施治，采用中药汤剂、中成药等进行治疗。
