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截图来源：The Lancet
特应性皮炎和皮肤干燥是导致手部湿疹的主要影响因素
▲手部湿疹通常由内源性因素和刺激性或接触过敏原等因素共同导致（图片来源：参考文献[1]）
手部湿疹的症状和临床诊断
▲手部湿疹的不同表现（图片来源：参考文献[1]）
手部湿疹的诊断需考虑到病史、临床特征，同时排除其他诊断。询问患者病史时应详细了解发病时间、病程（发作-复发性或持续性）、有无潜在刺激物及特应性皮炎病史等。慢性手部湿疹，特别是疑似有接触性过敏时，可采用斑贴试验。若斑贴试验结果为阳性，表明患者接触了致敏性物质，需结合患者病史、暴露情况和临床病程来评估。皮肤点刺、抓挠试验或测量过敏原特异性IgE浓度对诊断手部湿疹通常价值不大，但在某些特殊情况可能是有用的，如疑似患者患有罕见接触性荨麻疹综合征，对植物或动物来源的乳胶或蛋白质过敏，在持续或重复暴露的情况，可能会引起手部湿疹。几种皮肤病症状表现类似手部湿疹，临床需注意加以鉴别，如银屑病、手掌角化病、掌跎脓疱病、皮肤癣菌感染等。
目前已有各种工具可用于测量手部湿疹严重程度，但由于多数评估工具并未得到有效验证，因此临床实际使用的频率并不高，相对常用的临床评估工具有：手部湿疹严重程度指数（HECSI）、皮肤病生活质量指数。
手部湿疹的治疗和管理
外用治疗
尽管相关支持性证据较少，但适当使用润肤剂（保湿剂）是慢性手部湿疹管理的重要组成部分。润肤剂有助于保持和补充皮肤表皮水分，减少瘙痒，延长疾病发作间隔。对于急性和渗出性手部湿疹，可首选具有抗菌作用的亲水性乳膏或凝胶，而慢性手部湿疹可能更适合选择油包水型软膏剂。
外用糖皮质激素是慢性手部湿疹的主要替代疗法，短期使用证据等级较低，而中长期使用证据等级为中等。短期内急性干预治疗，可使用传统外用糖皮质激素，如丙酸氯倍他索或曲安奈德。如果需长期使用，为了减少可能出现的不良反应，如表皮屏障修复受损，可考虑使用治疗指数更高的外用糖皮质激素，如糠酸莫米松乳膏。
钙调磷酸酶抑制剂是非甾体抗炎药，有软膏（0.03%和0.1%的他克莫司软膏适用于成人，0.03%适用于年龄≥2岁的儿童）和乳膏（1%的吡美莫司乳膏适用于年龄≥2岁的患者）两种类型，被批准用于治疗特应性皮炎，但不用于治疗其他原因引起的手部湿疹。尽管目前只有少部分短期试验证据支持使用0.1%的他克莫司软膏，但其仍被推荐用于外用糖皮质激素难治性或需要长期治疗的手部湿疹患者的二线短期治疗，因为从现有证据来看用药具备安全性，不会干扰表皮屏障修复。尚无令人信服的证据表明，吡美莫司乳膏适用于治疗手部湿疹。病情缓解后，通常以每周2~3次的频率，使用外用糖皮质激素或钙调磷酸酶抑制剂作为二级预防策略应该是可行的。
光疗
系统治疗
若外用治疗和支持性措施均无法充分控制疾病时，可能需要系统治疗。阿利维A酸是首个在欧洲获准用于治疗手部湿疹的口服药物，鉴于其高质量的临床试验证据和真实世界证据，最近的欧洲指南将其作为一线系统性治疗选择。常规治疗周期长达24周，若用药后症状有所改善但未完全“治愈”，可考虑延长用药时长。对于用药效果良好，但停药后复发的患者，重新开启治疗可能是有效的。需要注意的是，阿利维A酸具有致畸性，在治疗前、治疗期间和治疗后1个月内均需做好避孕措施。用药后可能出现的不良反应是短暂性头痛、胆固醇、甘油三酯、转氨酶升高和甲状腺功能水平降低，因此需要定期抽血检查相关指标。
目前尚未有系统性糖皮质激素用于治疗慢性手部湿疹治疗的临床试验证据，根据相关指南建议，仅在严重手部湿疹急性干预时可考虑短期使用，通常为0.5~1.0 mg/kg/d泼尼松龙，而后2~3周逐步减量。
此外，部分系统性治疗被批准用于治疗中重度特应性皮炎，如短期和长期使用的全身性JAK抑制剂abrocitinib、baricitinib和upadacitinib，以及长期应用的生物制剂，如dupilumab、tralokinumab和lebrikizumab，可能是特应性皮炎伴手部湿疹或重度特应性手部湿疹患者的全身性治疗替代选择。一些小规模的观察性研究和相关特应性皮炎研究的事后分析显示，应用dupilumab、upadacitinib和abrocitinib具有一定的有效性。目前正在开展相关临床试验中。
辅助治疗
仍有待解决的问题
小结
手部湿疹是一种非常普遍的皮肤病，多达2/3的患者可能发展为慢性病，严重影响个人正常生活。慢性手部湿疹的临床症状随着时间的推移，在严重程度和皮肤外观表现上会有所不同。影响其发病的因素也较多，主要是当前或既往患有特应性皮炎，或是长期暴露于过敏原。治疗策略包括患者教育、避免接触过敏原、采取一级至三级预防措施，合理使用外用糖皮质激素、钙调磷酸酶抑制剂或泛JAK抑制剂等，必要时可考虑光疗、阿利维A酸全身治疗等措施。未来仍需开展更多研究，以了解慢性手部湿疹的亚型和潜在发病机制，以及比较不同治疗的有效性和安全性。
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