CCOS大咖速递|赵堪兴教授详解“儿童斜视的早期识别干预与治疗原则”

健康   2024-09-13 14:49   福建  

编者按

儿童斜视的早期诊断和干预对视觉功能的健康发展至关重要。系统性的眼科检查、定期的视力评估和屈光状态的准确测定是早期发现和干预斜视的关键步骤。为了提高医疗专业人员对儿童斜视早期干预重要性的认识,确保能够为患儿提供及时和适当的治疗建议,也为了更好地配合医疗团队进行有效的治疗与追踪,国际眼科学科学院院士、华厦眼科医院集团专家委员会主席赵堪兴教授在中华医学会第二十八次眼科学术大会(CCOS 2024)上就儿童斜视的类型、视觉发育关键期、早期干预措施、屈光状态与斜视的关系、斜视手术时机、控制力分类、严重程度评估、弱视的诊断与治疗,以及早期干预的重要性等内容做了相关回答。


 一、儿童常见斜视 

1.内斜视(ET):先天性内斜视、调节性内斜视、非调节性内斜视、连续性内斜视等。


2.外斜视(XT):间歇性外斜视、先天性外斜视等。


3.上斜肌麻痹(SOP):是一种非共同性斜视,表现为眼球向上运动受限,可能由先天性因素或后天性因素如外伤、疾病等引起;患者可能有代偿性头位,如歪头,以减少复视或改善视觉。


 二、视觉发育规律

1.0-3岁是视觉发育的关键期(0-3个月为视觉发育的危险期,因为新生儿视网膜未发育完全,黄斑中心凹将在未来的11-15个月逐渐发展为接近正常成人的结构);5-8岁期间,双眼视功能发育基本成熟(立体视在3—6个月大时快速发育,6个月大的婴幼儿视觉诱发电位可达到成人水平)。


2.整个0-12岁期间被认为是视觉发育的全生命周期,其中立体视的建立和完善对儿童的深度感知和手眼协调能力至关重要。


 三、早期干预 

  1. 进行系统性眼科检查和治疗,如EUA检查。

  2. 进行婴幼儿视力评估,包括定期视力检查,评估视力发展情况。

  3. 在睫状肌麻痹条件下进行屈光检查,准确检测儿童的屈光状态,为配戴合适的眼镜提供依据。

  4. 及时发现弱视危险因素,对于已经诊断为弱视的儿童,应优先进行弱视治疗。


 四、如何评估婴幼儿的视觉发育情况 

1.对于不合作的婴儿,可采用“遮盖厌恶试验”来评估,即通过遮盖一只眼睛观察婴幼儿的反应,以判断是否存在斜视或视力问题。

 

2.对于幼儿,1-2岁期间可使用优先注视测试(Sweep VEP),2-3岁则可使用幼儿视力表进行评估。

 

3.在视觉发育的定性评估中,发现眼间视力差异或大度数屈光不正时,应及时进行干预。如果屈光问题不能解释视力低下的情况,应进一步进行包括OCT在内的详细检查,以排除其他可能的眼部病变。


 五、儿童屈光状态与斜视的关系 

1.为准确测定真实的屈光状态,须在婴幼儿睫状肌充分麻痹的条件下进行视网膜检影验光。

 

2.婴儿型内斜视患者可能会伴随较大的远视性屈光不正,甚至可能合并屈光调节性内斜视

 

3.间歇性外斜视如果伴随明显的远视性屈光不正,未经矫正可能会增加术后过矫的风险。


 六、为什么婴幼儿斜视手术越早越好 

1.婴儿型内斜视在视觉发育关键期内出现时,可能会对双眼视觉发育造成严重影响,导致异常视网膜对应和单眼抑制,进而丧失立体视功能。因此,对于内斜视,建议在视觉发育关键期内进行麻痹睫状肌验光,以准确评估屈光状态和斜视程度,及时进行手术治疗以避免视觉发育的长期损害。1岁内甚至6月龄的手术更多医生选择“早期手术”(Noorden),在2岁前平衡视力后完成手术。


2.间歇性外斜视通常不会影响双眼视觉发育,也不会建立异常视网膜对应,且很少有弱视的情况。但是,如果控制力下降,可能会出现抑制现象,这可能是术后过矫的一个危险因素。对于间歇性外斜视,手术时机的选择需要综合考虑患者的年龄、斜视的频率和程度、立体视功能的状态以及患者的生活质量等因素。


 七、间歇性外斜视的临床评估 

1.评估项目包括斜视发生年龄、斜视的频度、斜视暴露时的存留时间


2.从了解病史入手,随年龄增长斜视频度是否有增加,是否出现复视、视疲劳或因斜视而人际交流困难自信心差等症状


 八、外斜视控制力的分类 

  1. 控制好:仅出现在遮盖后,无需眨眼/再注视即可恢复融合

  2. 控制一般:眨眼/再注视后可融合

  3. 控制不好:自主出现斜视且可持续保持外斜视


 九、斜视严重程度的评估 

1.眼位偏斜或闭单眼出现的频率

  • 从来没有

  • 注视远处时偶尔出现(少于50%的时间)

  • 注视远处时经常出现(超过50%的时间)

  • 注视远处和近处时均可出现(超过50%的时间)


2.去遮盖后眼位恢复情况

  • 去遮盖后立即恢复正位

  • 去遮盖后眨眼或再注视后恢复正位

  • 去遮盖或融合破坏后不恢复正位


3.眼位偏斜的自发出现情况

  • 自发出现

  • 去遮盖后立即恢复正位

  • 去遮盖后眨眼或融合破坏后不恢复正位


 十、双眼弱视的诊断与治疗要点 

  1. 诊断弱视时要考虑年龄和危险因素,交替遮盖可治疗双眼弱视

  2. 双眼高度远视、散光和白内障是弱视的危险因素,需尽早治疗。

  3. 单纯戴镜即可矫正视力,遵循PPP 2017进行适当治疗。

  4. 没有眼位偏斜患儿有可能发育出双眼单视和立体视功能


结语

儿童斜视:早期干预的重要性与治疗原则

儿童斜视的早期干预是关键,因为及时矫正有助于促进双眼视觉功能的正常发展。对于先天性内斜视的患儿,建议在2岁之前进行手术矫正,以增加恢复立体视功能的机会。而间歇性外斜视的手术时机则通常在患儿的控制力显著下降时考虑,术前精确测量斜视角度对于降低术后过矫和持续复视的风险至关重要,这些情况都可能破坏双眼视觉。在某些情况下,集合训练可以作为手术的辅助治疗手段,但它不能取代手术的必要性。对于那些无眼位偏斜的儿童,单纯通过戴镜矫正有可能促进双眼单视和立体视功能的发展。无论采取何种治疗方法,定期监测儿童的视力和眼位都是至关重要的,这有助于及时调整治疗方案,确保治疗效果。


讲题:儿童斜视常见问题之思考

讲者:赵堪兴


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