编者按
小儿白内障手术应尽早进行以优化视觉发展，但需注意6岁以下儿童术后后发障风险几乎为100%，尤其在无晶体眼手术情况下，婴幼儿期手术后青光眼风险较高。为降低小儿白内障术后继发青光眼的风险，复旦大学附属眼耳鼻喉科医院孙兴怀教授追踪现实热点，在第二十八届全国眼科年会（CCOS 2024）介绍了视觉健康影响因素、眼球发育特征、小儿白内障手术挑战、临床研究分析、手术技术与策略、术后青光眼管理以及手术创新等内容，旨在优化小儿白内障手术后的视觉质量和减少并发症，从而为小儿白内障患者提供更为精准和个性化的治疗策略。
一．影响双眼和单眼视觉健康的不同因素
1．双眼情况
特发性因素——家族遗传等
系统性疾病——综合征和代谢性疾病等
宫内感染
眼部发育异常——无虹膜和眼前节发育不良等
医源性因素——长期使用激素等
2．单眼情况
特发性因素
眼部异常——永存原始玻璃体增生症（PHPV）和视网膜脱离等
外伤
3．其他特征
独立存在或伴随系统性疾病
先天性或后天获得性（如外伤）
遗传性或散发性
单眼或双眼影响
部分性或完全性影响
病情稳定或有进展趋势
4．还可伴有发育异常，包括晶状体的形态、大 小、位置等
二．眼球结构以及发育特征
1．眼球轴长变化：新生儿时期眼轴长度约为16—17mm，具有高度远视（+30至+35屈光度）；随着年龄增长，眼轴逐渐变长，到3岁时达到22.5—23mm，接近成人水平；至4岁，前房角发育完成。
2．眼球结构比例变化：眼前节（包括角膜、虹膜、晶状体、前房和房水等）相对于眼后节（包括巩膜、玻璃体等）增长较少，随着眼球整体生长，眼前节所占比例逐渐减少。
3．晶状体形态：在婴幼儿时期，晶状体相对于成人来说更圆。
4．玻璃体变化：玻璃体由胶原细纤维和透明质酸组成，这些成分会不断合成直至成年。
三．小儿白内障手术的临床特点以及挑战
1．临床特点：
小儿眼球相对小，球壁薄软，玻璃体弹性大， 前房难以维持；晶状体圆，囊膜较成人薄但韧性强，撕囊困难且易发生破裂；术中术后眼内炎症反应大，易形成纤维膜和粘连；术后的后发障发生率高（≤6岁100% )。
2．小儿白内障手术的挑战：
从视觉发育的角度来看——小儿白内障手术越早越好，单眼白内障在6周以前，双眼白内障在10周以前，以促进视觉功能的最大化发展。
从手术并发症的角度考虑——6岁以下儿童后发障的发生率极高，几乎达到100%，但幸运的是，现在有效治疗方法。
术后青光眼——风险在15%—50%之间，尤其是婴幼儿期手术患眼风险显著增加；出生后6周龄内进行无晶体眼手术是发生青光眼的独立危险因素。
四．小儿白内障手术
1．晶状体摘除
超乳+PCCC/后囊切除+前段玻切（25G)
晶状体全切除+前段玻切（通常≥5岁保留后囊）
2．人工晶体植入
共识：≥2岁同期植入IOL（双眼先白）
有主张1岁至2岁单眼白内障患儿或双眼白内障患儿中同期植入IOL（但人工晶体准确计算困难，小儿屈光发育变化大，术后18-24月后发障明显）
五．小儿白内障术后继发青光眼
1．小儿白内障手术后继发青光眼的发生率为12.5%—24%，类型主要分为开角型和闭角型。开角型青光眼（POAG）多见于国外报道，而闭角型青光眼（PACG）可能表现为急性或慢性眼内压（IOP）升高。发生时间不一，可能在术后短期出现，也可能在1年或更长时间后逐渐发生，且患儿往往缺乏早期主诉。
2．发生机制涉及多个因素：
（1）致开角型青光眼的因素
残留晶体物质碎屑（小梁网对炎症易感，失去晶状体支撑可能导致房角扭曲，色素脱落播散）、玻璃体因素等
（2）致闭角型青光眼的因素
炎性渗出、出血、周边虹膜前粘连、玻璃体前粘连、瞳孔阻滞、人工晶状体（IOL）粘连阻滞等人工晶状体的影响包括刺激炎症、夹持、阻滞、顶推房角
（3）伴有房角发育异常，尤其是小角膜、眼前节发育不良（ASD）等情况，均有可能增加青光眼的风险。
六．小儿先天性白内障术后继发青光眼临床分析
临床研究分析一
在一项涉及97名患儿（共127只眼）的研究中，基本信息显示，54.6%为男性，45.4%为女性，其中72.7%为双眼白内障，而27.3%为单眼白内障。患儿接受白内障手术的平均年龄为33.9个月，范围从1个月到15岁。手术年龄多分布在2岁以上。术后发生青光眼的时间跨度平均为44.6个月，其中34.8%的患儿在6个月内发生青光眼，21.3%在6个月至2年之间，同样21.3%在2年至5年之间，12.4%在5年至10年之间，而10.1%在10年以上。合并眼前节异常有18%（30/127眼），包括无虹膜12眼（6例均为双眼），PHPV 10眼，小角膜7眼，Peter异常1眼。
临床研究分析二
在一项研究中，对于双眼先天性白内障手术后继发青光眼的30名患儿（共60眼），20%的患儿在手术I期植入了人工晶体（IOL），58.3%的患儿为无晶体眼，21.7%的患儿在II期植入了IOL。相比之下，单眼先天性白内障手术后继发青光眼的40名患儿（共40眼）中，10%在I期植入了IOL，60%为无晶体眼，而30%在II期接受了IOL植入。这些数据表明，无论是双眼还是单眼患儿，无晶体眼在术后继发青光眼的患儿中占据了较大比例，而I期和II期人工晶体植入的比例则相对较低。
临床研究分析三
在一项涉及27名单眼先天性白内障手术后继发青光眼的患儿（共27眼）的研究中，I期人工晶体（IOL）植入的比例为18.5%，无晶体眼的比例为59.3%，而II期IOL植入的比例为22.2%。这表明在这些患儿中，大多数在白内障手术后没有立即植入人工晶体，而是有近六成的患儿处于无晶体眼状态。
临床研究分析四
在一项研究中，对儿童先天性白内障手术后继发青光眼的患者进行了不同的手术方式，术后眼压再失控的情况如下：减压阀植入术的再手术比率为14.3%，共涉及35眼其中5眼需要再次手术；小梁切除术的再手术比率为33.3%，共15眼其中5眼需要再次手术；Express植入术的再手术比率为25%，共4眼其中1眼需要再次手术；睫状体冷凝术的再手术比率为0%，没有眼需要再次手术。青光眼引流阀是儿童先白术后继青的首选术式。
七．小儿白内障手术中人工晶状体植入策略与术后继发青光眼管理
1．强化手术规范化培训
术后继发青光眼往往与房角粘连、手术创伤反应以及切口愈合问题有关，因此须强化手术操作的规范化培训。这包括但不限于精准的晶状体摘除技术、有效的前房形成和维持，以及人工晶状体（IOL）的同期植入，以减少手术创伤并促进术后愈合。
2．开发给药新方式
患儿术后滴眼药的依从性通常较差，这可能会影响抗炎药物的有效性，因此需要开发新的给药方式。可以考虑的策略包括在手术过程中将抗炎药物直接整合到粘弹剂中，以及在手术结束时植入缓释药物载体，以确保在术后关键时期内药物的持续释放和作用。
3.考量白内障术后IOL植入时机与设计
在儿童白内障手术中，无晶状体眼是继发青光眼的一个已知风险因素。为了降低这一风险，人工晶状体（IOL）的植入被认为具有积极作用。然而，关于IOL植入的时机，即在白内障摘除手术的同期（I期）与延期（II期）进行，其对预防继发青光眼的效果仍需进一步研究以确定最佳实践。在选择IOL时，须考虑到小儿眼轴相对较短。植入大型光学部的IOL可能会增加眼内压，有时甚至可能导致类似恶性青光眼的状况。因此，在选择IOL时，除了屈光度，还应考虑其光学部的横径参数，以确保与儿童眼内结构的兼容性。
4．设计专用注入式IOL并调整术后屈光度
为了改进IOL的设计并满足小儿眼科手术的特定需求，注入式IOL的概念应运而生。这种IOL可以在手术中更灵活地调整位置，并且可以使用微凝胶式物质辅助植入，以提高手术的精确度和安全性。此外，术后可以通过激光技术调整IOL的屈光度，以优化术后的屈光状态和视觉质量。
讲题：甲状腺眼病的发生机制和转化研究
讲者：孙兴怀
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