出品 | 社工客（ID：shegongke）
作者 | 叶青 姚玲玲
单位 | 金华市婺城区益心社会工作服务中心、城中街道民政服务站
一、案例背景
走访过程中，社工发现了一个特殊的家庭，一位年迈的老人和她残疾的儿子同住。
李奶奶（化名）已年近九旬，虽四肢仍然灵活，但身体却饱受多种慢性疾病的困扰，且听力不佳。然而，她却承担着照顾肢体二级、右侧瘫痪、生活无法自理的小儿子的重任。
在与社工的交流中，李奶奶流露出对小儿子深深的担忧：“自己能陪伴他的时间不多了，到时他是否能够独立生活并照顾好自己？”
儿子小金（化名，以下称为案主），53岁。
四年前，他因脑溢血，脑部神经受损，右侧身体瘫痪，认知能力减退，只能简单回应，生活无法完全自理。他曾在金融系统工作，现已病退。
案主有一儿一女，儿子在H市上学，女儿就读小学一年级。为了照顾孩子和工作，他的妻子分身乏术。三年前，小金搬来与年近90的母亲同住，以便母亲能够更好地照顾他。此外，小金还有两个哥哥。
（一）生理方面
案主曾两次开颅，导致右侧头部头骨缺失。经过两年的医院康复治疗，目前他右侧身体不能自控，右手僵硬紧绷地垂在身侧，只能依靠左腿拖着右腿缓慢行走，生活无法完全自理。此外，他的身体经常抽筋，虽通过药物控制，但每隔1-2个月仍会发作。
语言方面：由于脑溢血、脑部神经受损，患者的认知能力受到了影响。曾舌头僵硬、口不能言，现在只能通过简单的嗯、啊、哦等回应来表达自己，无法主动交流。社工第一次上门时，案主神情木讷地走开，没有表现出任何交流的兴趣。
（二）心理方面
根据其母亲的陈述，尽管案主会配合康复训练，但也会出现反抗，对训练表现出抵触情绪。
（三）家庭支持方面
案主曾每周三次接受医院的理疗康复，现已中断了两年。目前，他的生活主要由近90岁的母亲和雇佣的钟点工照顾。尽管案主的家庭支持网络相对完善，例如他的大哥经常前来探望，妻子也会带着儿女来看望他，但他们之间的交流很少。
（四）社会支持方面
由于身体原因，案主无法主动与外界进行社交互动，也无法参与社区活动。
（五）经济方面
案主家庭经济状况良好，已办理病退。其退休金主要用于孩子们的日常生活、教育和房贷支出。案主的日常开销、康复治疗以及钟点工的费用都由母亲承担，如今母亲已经无力继续支撑这些费用。
（六）优势
案主每天上午在钟点工的陪伴下，坚持步行锻炼，展现出较强的康复意愿。
二、需求分析
（一）经济支持
案主病后无劳动能力和生活自理能力，并需专人看护，家庭的顶梁柱轰然倒塌，家庭总收入锐减。
尽管家人非常希望案主能尽快好起来，但面对高昂的医疗费用，不得不放弃医院的理疗康复，改为家庭康复。但一年多的家庭康复收效甚微，因此，案主母亲想了解是否有其他更经济实惠的康复方式。
前两年，每周进行三次每次三个项目医院理疗，加上护工费用，月总支出近万元。
（二）心理关怀与支持
面对生活无法完全自理的现实，案主的康复之路充满了挑战。
每天不断的药物、长期的康复锻炼是他的生活常态。尽管案主每天都在努力地“行走”，在他人的协助下进行手臂屈伸训练，但很长一段时间已经没有明显进展了。
一方面，案主承受着身体上的苦和心理上的挫折；一方面，案主多年不能自理、事事家人代劳和过度保护，感受不到自己的价值；另一方面，案主身体的原因与家人交流困难、与外界无法沟通，都让案主感到孤立、感到与社会的隔阂，他表现出抗拒、消极的情绪。
因此，案主需要心理关怀和支持，关注他的每一个进步，给他营造能让他主动表达氛围；让他感受到社会的尊重和接纳，从而激发他的积极心态。
（三）家庭康复指导
家庭的主要照顾者不仅需要协助服务对象洗澡、换衣等体力活动，还要每天协助他进行“看不到效果的”的康复锻炼；他们不仅每天面对默默无语、毫无活力的案主，还要应对其发脾气、排斥锻炼等状况。
他们通常会感到力不从心、疲惫焦虑，且他们并非专业的康复人员，无法对案主进行科学的康复指导和协助，因此需要对案主的主要照顾者进行康复指导、为他们赋能，以满足案主的康复需求。
（四）调动家庭支持系统
案主病后言语功能的减弱，他与家人难于交流。几年来，家人习惯于猜测他的意图并代替他表达。兄弟、妻儿都只是来看他，而没有与他有效沟通。他们没有让案主语言康复意识，也缺乏与患者沟通或引导他表达的技能。
因此，需要对案主的家人进行引导和指导，为案主提供一个他能主动沟通的环境和良好的家庭支持系统。
（五）构建社会支持系统
由于案主无沟通能力，无法交流。这使他难以维持互惠型的人际交往模式，朋友、同事也不上门了，社交网络中断。需要帮助案主构建新的社会支持系统。
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三、服务目标
1、链接康复资源对案主和主要照顾者进行康复指导，提高康复效果。
2、提供心理关怀和支持，帮助案主建立积极心态，增强自我价值感。
3、为案主寻找经济实惠的康复方案，减轻家庭经济负担。
4、重塑家庭支持系统，改善家庭成员之间的沟通和互动，提高家庭支持质量。
5、构建社会支持系统，包括社会组织支持、同事邻里支持和社会支持。
四、理论模式
（一）社会支持理论
社会支持理论认为，个体的社会网络和资源可以为其提供情感、信息和实际的支持，从而帮助其应对压力和困难。
此案例中，案主的家庭支持网络较好，大哥哥会来看望母亲和弟弟，老婆也会带儿子、女儿来看他。这些家庭成员可以为案主提供情感上的支持和鼓励。
此外，社工为他链接社会资源和增强他原有的资源为案主的康复提供更多的支持，帮助他更好地应对康复中的困难。社工可以帮助案主增强自我效能感，提高其积极参与康复的意愿和动力。
（二）增强权能理论
增强权能理论认为，个人、家庭和社区都有自己解决问题的能力，社工的角色是帮助服务对象发现并发挥这些能力。
在这个案例中，案主虽然身体有障碍，但他仍然有康复的意愿和行动力，这是需要被肯定和鼓励的。
社工可以通过提供必要的信息和资源，帮助他更好地进行康复训练，同时也可以引导他认识到自己的能力和价值，增强他的自我效能感。
五、服务过程
（一）链接爱心单位--专业康复医院医生
社工与案主家属协商后，成功为案主链接到康复医院的专业医生，他们将上门为案主提供居家康复锻炼指导。
医生先为他进行右侧手臂和腿部的检查。
案主的肌张力过高，医生叮嘱案主及其家人：康复锻炼的动作速度需放慢。再帮案主右侧腿的胯关节、膝盖关节、肩部和臂关节都进行预拉伸。接着医生就居家康复锻炼对案主和其家人进行指导。强调了需要案主主动用力，尽量不依赖外力，多反方向用力、拉伸，以增强爆发力和耐力。
腿部的锻炼，医生教了“点脚尖”法、“金鸡独立”法。手部锻炼，医生教了“压指”法、“手臂外拉”法，都是教案主自己用左手帮助右手进行锻炼。并叮嘱其保持尽可能长的时间。所有的动作都让案主展示正确了再进行下一个，以保证其能正确掌握。
没多久，案主走路从原来拖着右腿的行动姿势转变成了右脚往前跨的姿势，看起来没那么“瘸”了；半瘫的病人都是一侧手腿僵硬紧绷紧贴身体不能动，手指也是僵硬弯曲着。
案主的手指也不再一直僵硬，李奶奶说案主的手指现在通常比较柔软，偶尔还会僵硬。比之前有进步了。用正确的锻炼方式效果很快显现。
（二）为案主寻找经济实惠的康复方案，链接中医康复医生为案主进行中药康复治疗
为案主链接了S堂中医医生，免费上门为其为其把脉，检查身体。医生开了中药调理案主的身体，为康复锻炼提供支持。（中药康复药物约10天300多，千把一月）大大的减轻了家里经济压力。
2个疗程后，我们看案主的气色红润了；3个疗程后，能说出一串话了；李奶奶说教了他很多唐诗，教了很久从未开口说过，现在能背诵十多首。李奶奶跟社工说起这些高兴得热泪盈眶。
（三）为案主提供心理支持，引导家人为案主提供能让他多沟通的家庭支持环境
社工计划每周上门1-2次。由于李奶奶的听力不佳难以电话沟通。因此，她委托医院代煎的中药，由社工送到她家。每次上门社工都热情地与案主打招呼，询问锻炼的情况，肯定他的努力。
用专业方法给予情感支持，引导案主回答问题、回忆和思考。案主自身也是有能力的，社工特意让他做一些力所能及的事情，并及时给予肯定。
比如测量血压时，让他帮忙插拔血压计的电源线，对他表示感谢、称赞他能干。
每当李奶奶想要代替案主回答或做事时，社工都会说让案主自己来，他能行的。随着时间的推移，案主开始主动跟社工打招呼、在旁边倾听，跟邻居打招呼，但不会主动挑起话题。
同时，社工邀请他的家人观摩社工与案主的交流互动方式、引导案主表达的方式。给家人布置作业：让家人每天安排案主做一些力所能及的事情，并给予肯定。此外，社工还引导其家人思考平时还可以为他的语言康复做些什么事情。
（四）重新链接社会支持网络
社工帮助案主链接了康复医院、S堂构建了社会组织支持系统，同时链接社区的志愿者与社工一起上门引导、陪伴。
通过社区了解到志愿者中有一位案主的老同事。在案主的有沟通的能动性后，社工邀请了他的同事小A（化名）来望他。
案主见到小A很激动，主动的指着她一边说“我认识你，你叫……”一边努力回忆。他一直没记住社工的姓，也想不起名字。社工引导小A向案主提问，一起回忆起了很多同事。
同时，社工走访其邻居邀请他们加入到与案主沟通的队伍中来，慢慢的案主出门跟他们打招呼的时，邻居们会问他些问题，跟案主开玩笑等。
社会支持网络的构建减轻了他的孤独感和被排斥感。同事的关心和支持帮他重建了自尊和自我价值，增强他对生活的信心和勇气。
（五）强化家庭支持网络
社工引导家庭成员为案主的康复献策献力，有事情一起商量解决。
李奶奶愁医保卡拿到医院配药不方便，依据增强权能理论，社工相信他们自己有解决的能力，他们一起商量后，哥哥主动为案主递送药和医保卡。
社工几次联系案主的妻子，她都以案主在他妈妈家为由，让社工联系案主妈妈。
社工了解到妻儿节假日会来看，平时不常来。介入后1个多月，案主走动的姿势、手指的伸缩、语言的表达、精神面貌焕然一新。案主妻子也主动带孩子来看他了。
案主告诉社工：“老婆让我在这里好好养病，儿子女儿她都会照顾好的。”社工趁热打铁，联系上了他的妻子，让她在多来关心下案主并教其引导案主表达的方法。她答应多带孩子来看案主，多跟他沟通、多给他输入希望。
家庭支持网络为其提供了情感支持、为案主提供实际帮助、增强社会认同感以及促进家庭和谐，也为李奶奶分担责任和压力。
（六）服务跟踪
社工在后续的服务中，定期与康复医生、中医医生、案主及照料者保持沟通，跟进案主的状况，鼓励案主坚持康复，与疾病赛跑。
六、成效评估
本案例从案主的经济、心理、照料者的康复指导和社会支持系统入手，社工介入后，案主肢体、语言和社交方面都得到改善；案主的家庭支持得到强化。
他的行走从拖着腿移动到往前迈步，踏出了真正意义上的走；他从简单的单字回应到能整句说出，他能表达自己了；他从记不住名字到能背诵十多首古诗，记忆力开始提升；他从与人交往的漠然到路上见到熟人主动打招呼，他在社交上迈出了第一步。
这些改变让案主的母亲李奶奶看到了希望，她拉着社工的手说着感激的话，喜极而泣。
案主的妻子从只节假日来看看到主动频繁的带孩子来看案主，家庭成员对案主的改变和进步更加关注、支持。案主的哥哥也参与了为案主送药的行动中，家庭成员之间的合作和支持更加紧密。
社工秉承“助人自助”的原则，案主有了一定的沟通能力，促进了案主与家庭成员间、家庭成员间的良性沟通；案主的家庭支持、社会支持都发挥了作用。
七、专业反思
据世界卫生组织的统计数据，我国每年有700万人因脑卒中而瘫痪在床，无法自理。
脑卒中后的康复过程漫长且复杂，需要高昂的康复和照顾费用，给家庭带来了巨大的经济压力。同时，公众对于如何进行正确的家庭康复知识和技能的了解不足。经过几年的医院康复后，许多家庭对患者的康复失去了信心，家庭支持力度减弱。
家庭的支持程度对患者最终能够达到的自理程度有着重要影响。但家庭康复知识和康复技能直接影响康复效果，康复效果影响家人对患者康复的信心和家庭康复的支持。
在此案例中，尽管案主的家庭经济条件较好，家庭支持也相对较好，但在社工介入前，他们明显缺乏家庭康复知识，没有正确的康复技能，导致案主的康复进程几乎停滞不前，家人对他的康复信心也逐渐丧失。
此外，家人只关注到了肢体康复重要性，忽视了语言康复；过度保护和代劳，缺乏语言康复引导的技能，导致案主丧失了表达欲望。这是一个家庭经济条件较好、家庭支持较好的个例。
试想一下，如果是家庭经济一般的、困难的家庭，家庭支持薄弱的个例呢！他们的康复支持更是令人堪忧吧！如果他们能够康复并实现自理，对于家庭和社会的负担将会有显著的不同。
如何普及脑卒中患者的康复知识和技能？如何让出院后脑卒中病患家庭的钱花在刀刃上？如何让病患能够实现能自理？这是我们社会及其社工需要探索的问题。这将让全国几百万的大众受益；将让全国几百万的家庭收获更多的幸福感；将给家庭和社会减轻很大的负担。
进而防患于未然，如何普及心脑血管疾病的知识，让大家重视脑卒中对个体不可逆的伤害。更是我们社会及社工需要继续探索的、实践的事。
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