冬春季节是很多呼吸道感染疾病的高发期。肺炎支原体、各种病毒等纷纷找上门来。肺炎支原体是全世界范围内导致儿童急性呼吸道感染的重要病原体之一，全年均可发生。在全球范围内，肺炎支原体感染每3～7年发生一次区域性暴发，每次暴发持续1～2年[1]。面对频繁高发的肺炎支原体，我们该如何科学应对呢？
支原体是一种常见的病原体，介于细菌和病毒之间，是最小的原核致病微生物。对人体有致病性的支原体主要有肺炎支原体、生殖支原体等。其中，肺炎支原体属于柔膜体纲，革兰染色阴性，直径约为2~5µm，难以通过光学显微镜观察到，无细胞壁[1,2]。
以发热和咳嗽为主要表现。发热以中高热为主，可伴有畏寒、流涕、头痛、咽痛等症状。咳嗽以阵发性干咳为主，少数有黏痰，咳嗽会逐渐加剧，甚至出现百日咳样痉咳。大多数患儿精神状况良好，婴幼儿症状相对较重，可出现喘息或呼吸困难[3]。
肺炎支原体主要通过呼吸道飞沫和直接接触进行传播，潜伏期约1~3周，感染者是最常见的传染源[1]。
由于肺炎支原体没有细胞壁，因此，常见的青霉素、头孢类药物对肺炎支原体是无效的。根据指南[3]，目前儿童抗肺炎支原体的首选药物仍然是大环内酯类药物，主要通过不可逆地结合到细菌核糖体50S亚基的靶位上，从而抑制细菌蛋白质的合成。主要药物包括阿奇霉素、红霉素、克拉霉素等。其中，由于阿奇霉素具有半衰期长、细胞内浓度高、生物利用度高、不良反应较少、每日仅需服用1 次等优点，已成为首选药物[1]。
注意事项：
（1）应用大环内酯类药物胃肠道反应多见，如腹痛腹泻、恶心呕吐等；
（2）大环内酯类药物主要经过肝脏代谢，可能导致肝功能异常，故用药期间注意监测肝功能，注意观察有无乏力、食欲差、皮肤或眼睛发黄、皮肤瘙痒、上腹痛等症状；
（3）大环内酯类药物可能引起心律失常、QT间期延长等不良反应，使用期间注意观察有无心悸、胸闷等症状。
然而，随着大环内酯类药物的广泛应用，肺炎支原体对其耐药率逐渐增高，部分地区高达90%。肺炎支原体对大环内酯类药物的耐药机制主要为23S rRNA基因区域A2063G、A2064G、A2067G、C2617G位点的突变，以A2063G突变为主[4]。此外，有报道特异性基因型P1 2型、MLVA M4-5-7-2与大环内酯类药物耐药之间存在相关性，这表明了目前肺炎支原体对大环内酯类药物耐药率的增加可能与基因型转移和大环内酯类药物的使用同时相关[5]。
耐大环内酯类药物的肺炎支原体的增多，随之带来的是儿童身心健康损害、疾病负担加重、肺炎支原体大流行等不良后果，因此，指南[3]推荐耐药的肺炎支原体的替代药物为新型四环素类药物、喹诺酮类药物。
新型四环素类药物主要通过与细菌核糖体30S亚基的A位特异性结合，从而抑制肽链延长和影响细菌蛋白质合成；主要包括多西环素、米诺环素。
由于四环素类药物可导致儿童牙齿黄染、牙釉质发育不良及抑制骨骼的生长发育，故说明书建议该药用于8岁以上儿童。但研究发现，高剂量和长疗程是导致牙齿变色和骨生长抑制的危险因素，牙齿变色通常是可逆的[6]。不同四环素导致儿童牙齿变色的发生率不同，虽然有研究显示米诺环素的临床疗效强于多西环素，但由于多西环素与钙的亲和力较低，因此，美国儿科学会建议使用多西环素一般不超过21天，从而降低短期使用导致牙齿着色的风险[7]。
注意事项：
（1）使用新型四环素类药物期间胃肠道反应多见，如腹痛腹泻、恶心呕吐等，可与食物、牛奶同服，以减轻胃肠道不良反应；
（2）新型四环素类药物容易对食管产生刺激，造成溃疡，故服药期间建议饮用足够量的水，30分钟内最好避免躺下；
（3）新型四环素类药物有光毒性，服用期间注意防晒，如穿长袖、穿防晒衣、涂防晒霜等；
（4）需警惕霍纳综合征和高铁血红蛋白血症等说明书外的不良反应[6]。
喹诺酮类药物主要通过抑制DNA回旋酶的A亚基和拓扑异构酶Ⅳ，从而抑制细菌DNA的复制、转录，发挥杀菌作用；主要包括左氧氟沙星、莫西沙星等。
由于喹诺酮类药物可能导致人类肌腱断裂，故说明书建议18岁以下儿童避免使用。报告发现，12~18岁的患者在氟喹诺酮诱导的肌腱病变研究中报告最多，此外，喹诺酮类药物也可导致或诱发儿童癫痫发作；另有调查显示，莫西沙星在退热、止咳等临床疗效方面具有明显的优势，在儿童中莫西沙星比左氧氟沙星更安全[7]。
注意事项：
（1）含钙、铝、镁等金属离子的药物会与喹诺酮类药物相互结合，进而影响后者的吸收、降低疗效，服药期间应注意避免合用；
（2）喹诺酮类药物可能导致抽搐或诱发癫痫发作，严重者出现意识改变，故有癫痫等中枢神经系统疾病者应避免使用；
（3）喹诺酮类药物可能引起皮肤光敏反应，故服用期间注意防晒，如穿长袖、穿防晒衣、涂防晒霜等；
（4）喹诺酮类药物偶可引起心律失常、QT间期延长等不良反应，使用期间注意观察有无心悸、胸闷等症状。
多西环素口服吸收完全，吸收率达给药量的90%以上；莫西沙星每日给药1次，用药依从性好；综上，建议对于大环内酯类耐药的肺炎支原体可在医师或药师的指导下优先选择多西环素或莫西沙星，但家长万万不可随意选用。
作者简介
倪受东 硕士，硕士生导师，主任中药师，安徽医科大学附属巢湖医院药学部。研究方向：中药活性成分及中药药理、药物代谢、医院药学。
