习惯了每日的查房，习惯了给患者做用药教育也习惯了一切与工作紧密相连的点点滴滴。我曾以为自己能够游刃有余，与临床的伙伴们并肩作战，与家属携手共进，共同守护患者的健康之路。然而，生命似乎总带着一丝无常，我们竭尽全力寻找最佳的治疗方案，期盼着患者能够带着笑容康复回家。但回望过去，我们似乎忽略了某些细微之处，以至于在复盘时我总不禁思考，是否错过了什么，是否还能做得更好一些。
6月初，我们会诊了一个老奶奶，她是因为“无明显诱因出现呼之不应，四肢抽搐双眼凝视”入院。这次入院她还有肺部感染，同时伴肾功能不全，按理来说这就常规经验性处置，并追寻病原学依据，后根据病原学结果调整抗感染药物。也不知道怎么形容当时我第一眼看到老奶奶的心情，当时心中莫名地一紧，感觉她的病似乎有点棘手。不过，在沟通中我们俩虽然语言不太通，却还能简单聊聊病情。在了解她的病情时，我的目光不经意间瞥见了她口唇上部的那颗黑色痣，当时脑海还中闪过一个念头：该不会是黑色素瘤引发的脑病吧？但随后的检查和诊断证明，这只是我自己的一场虚惊。很快，她的女儿来了，翻出来厚厚的一沓病历，去年她6月查出肌炎，后来长期吃甲泼尼龙，8月又查出来肺上长了一个肿瘤，但未穿刺确诊，今年1月后就一直住院，重症肺炎。果然，看来一切的预感是有原因的，病情没有那么简单。
作为一名合格的临床药师，我深知询问患者的既往病史对于后期用药建议的重要性。翻阅着那一沓厚厚的病历，我了解到患者近半年来身体状况不佳，多次入院，且反复感染。痰培养结果不断提示耐碳青霉烯的铜绿假单胞菌感染，中途还被诊断为曲霉菌性肺炎，接受了伏立康唑抗曲霉治疗。从家属的叙述中，我得知伏立康唑每盒价格高达2600多元，却只能服用5天。对于他们来说，完成全疗程的抗曲霉菌治疗无疑是一笔沉重的负担。因此，患者在服用了4盒药物，临床症状有所改善后，便选择了停药。对此，我们深表理解，因为作为临床药师，我们虽然总是告诉患者应该选择何种药物、如何服用、服用多久，但有时候却会忽略药品的成本以及患者家属的经济承受能力。在仔细翻看了患者的所有病历资料后，我对患者的预后仍有些担忧。
这时，患者的女儿注意到我一直说的是普通话，便好奇地问我是不是也不是成都人。当我告诉她我的家乡时，她女儿惊讶地说：“你也是回族哇？我妈妈是回族，不过是南京的回族。” 幸运的是，患者经过经验性抗感染等治疗后顺利出院，24小时脑电图也无异常。我们都认为这次只是一次无诱因的偶发事件，希望患者能够彻底康复，不再受病痛的折磨。
我也从来没有想过一个月后这位老奶奶她又来了。那天在每日例行的查看会诊的时候，看到名字觉得好熟悉，但因为她所在的科室并非日常临床驻科的科室，我并没有具体对到人。直到同事处理会诊的时候在查到她既往住院记录时，我终于想起来了，是那个口唇上有痣的老奶奶。原以为就像以往的患者，匆匆而来，又匆匆而去。有一天早上，临床的小伙伴说她转到我们这来了，我需要再次顺理她的临床用药情况。于是我又匆匆去看了她，并跟家属聊了一下这次入院的原因。原来，患者在这次入院前先出现了低钠血症，具体的数值家属已经记不清了。在外院接受补钠治疗后，患者开始出现发热症状，于是为进一步诊治转入了我们医院。我们对她的临床用药进行了全面的评估。考虑到患者转入前抗生素已经升级为碳青霉烯类药物，且当前未再发热，同时患者既往有抽搐病史，我们因此加强了药学监护。然而，之后患者每天都出现发热，热峰在38℃以下，临床上并未进行特殊处理，体温也会自行退至正常。
1 疯狂分析，希望患者可以治愈
我们分析目前抗细菌的感染已经很强了，感染指标较前有所下降，如果是定植在体内的耐碳青霉烯的铜绿假单胞菌生长，那么患者的体温与感染指标会有明显的波动。综合患者的临床症状，我们科内讨论，都觉得不像耐碳青霉烯的铜绿假单胞菌侵袭性感染？
但是是什么呢，难道是曲霉？我又仔细去问了患者的情况，尤其是痰液的情况，家属说这两天患者没有痰，之前是白色的泡沫痰，管床小伙伴也说开了痰培养，但是取不到痰，做支气管灌洗液有可能患者本身的身体情况就不允许，最终我们决定还是先做个胸部的CT对比一下。结果胸部CT提示患者有感染未有效地控制，这时候曲霉感染再次在我心里打转，但经验性直接使用我总觉得说服不了自己。
血G、GM实验患者已经用了哌拉西林钠他唑巴坦、输了人血白蛋白，假阳性的可能性很大，怎么办？
2 影像提供方向，不断求证
于是我跟临床管床的小伙伴去了CT室，在CT诊断室，我把自己能想到的、可能的致病菌全部说了一遍，CT诊断老师一一进行了分析讲解后告诉我们从CT影像上来看不像，在跟CT诊断老师沟通了患者的病情后，我不自觉地问了句那可能是什么？老师告诉我查查隐球、诺卡。于是我把此结果告诉了临床管床的小伙伴，但是查啥，怎么查？说实话更茫然。
我们随后又联系了微生物实验室的老师，他们建议送高质量的痰标本，送墨汁染色与培养来看看，但是由于隐球菌的菌落很小，患者之前反复查出来铜绿假单胞菌，有可能会被铜绿假单胞菌覆盖，他对我们说这位患者送检时可以给他们打个电话，他们重点关注来仔细筛选一下。后来患者查体颈阻阳性，我们在跟患者家属沟通时提到患者现在不排除隐球菌感染的可能性，希望可以通过吸痰的方式得到痰液标本去尽量明确致病菌。晚上的时候临床小伙伴告诉我患者家属通过网上查询也感觉患者的症状体征越来越像隐球菌感染了，当晚吸痰送培养，为了防止实验室误差，送了两次。
周四早上MDT后，患者家属同意腰穿，当天下午四点左右患者脑脊液墨汁染色提示查见新型隐球菌，后脑脊液隐球菌夹膜多糖抗原示阳性。
3 经典治疗方案个体化用药困难重重
与此同时，我们正在为患者制定隐球菌脑膜炎的治疗方案。然而，患者同时存在多功能器官衰竭，这使得治疗方案的选择变得尤为复杂。隐球菌脑膜炎的诱导治疗方案最经典的是两性霉素B联合氟胞嘧啶，但考虑到这两个药物可能带来的不良反应以及患者当前的身体机能状况，我们陷入了两难的境地。尽管如此，我们始终将患者的利益放在首位，尊重家属的意见，并致力于给予患者最佳的治疗。晚些时候，患者家属到来，他们深知隐球菌脑膜炎的治疗疗程漫长、预后存在不确定性，以及治疗所涉及的高额费用。对于家属的犹豫和担忧，我们表示充分的理解和尊重。
我们每天去看患者，跟家属聊聊，在第2天患者家属哭着对我说患者因为做了腰穿治疗，今天意识明显好多了，她舍不得，我不知道怎么去安慰她。鉴于两性霉B、氟胞嘧啶的肾毒性，最后我们还是在征求家属同意后，给患者上了氟康唑抗感染。
4 探索感染时间真相
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